2025-07-141.2万
肺炎涵盖多种类型，包括大叶性肺炎等，不同类型肺炎在病理改变、临床表现、影像学表现和治疗原则上均有差异。肺炎不同类型病理改变差异大，临床表现多样，不同人群表现有特点；影像学表现因类型和人群而异；治疗依据病因，不同人群治疗有注意事项。大叶性肺炎主要由细菌感染引起，有特定病理分期，典型症状为急骤高热、寒战、咳铁锈色痰等，治疗针对病原菌，不同人群治疗有特点。
一、定义与概念
1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物（如细菌、病毒、支原体等）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等引起。其涵盖的范围较广，包括多种不同类型的肺炎，如大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎等。
2.大叶性肺炎：主要由肺炎链球菌等细菌感染引起，病变起始于肺泡，并迅速扩展至整个或多个大叶的肺纤维素性炎症。是肺炎中的一种特定类型，其病变有特定的发展过程，典型的病理分期包括充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。
二、病理改变特点
1.肺炎：不同类型肺炎病理改变差异较大。例如病毒性肺炎，显微镜下可见间质受累，表现为间质水肿、淋巴细胞和单核细胞浸润等；小叶性肺炎是以肺小叶为单位的化脓性炎症，病变呈灶状分布于两肺各叶，以双肺下叶和背侧较为多见，病灶中央常见细支气管，细支气管管壁充血、水肿、中性粒细胞浸润，管腔内有大量中性粒细胞、脓细胞及脱落的上皮细胞等。
2.大叶性肺炎：病理上主要表现为肺泡内的纤维素性渗出，在充血水肿期，肺叶肿胀，呈暗红色，镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，其中混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞；红色肝变期，肺叶肿大，质实如肝，切面呈红色，镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞；灰色肝变期，肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接的现象更明显，渗出物中仍有大量红细胞，但中性粒细胞增多；溶解消散期，炎症消退，渗出物被溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出，肺组织逐渐恢复正常结构。
三、临床表现差异
1.肺炎：
症状表现多样：一般症状可有发热、咳嗽、咳痰，部分患者可伴有胸痛、呼吸困难等。不同病因引起的肺炎症状有所差异，如病毒性肺炎起病较急，初期多有发热、头痛、全身酸痛等全身症状，随后出现咳嗽，多为干咳或少量白痰；细菌性肺炎起病可急可缓，如肺炎链球菌肺炎常突发高热、寒战、咳嗽、咳脓血痰等。
不同人群表现特点：儿童肺炎可能表现为呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征等，婴儿可能拒食、呛奶等；老年人肺炎临床表现常不典型，可能仅表现为精神萎靡、食欲减退、低热等，容易被忽视。
2.大叶性肺炎：
典型症状：通常起病急骤，高热、寒战，体温可高达39-40℃，呈稽留热型，咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛，疼痛可放射至肩部或腹部。
不同人群表现：儿童大叶性肺炎临床表现可能相对不典型，症状可能不如成人典型，发热程度、咳痰等表现可能与成人有差异；老年人大叶性肺炎也可能症状不典型，需密切观察。
四、影像学表现不同
1.肺炎：
胸片或CT表现：小叶性肺炎在胸片上表现为两肺下野、中内带可见沿支气管分布的散在斑片状模糊阴影，密度不均；间质性肺炎胸片显示双肺弥漫性网格状阴影等。不同类型肺炎影像学特征各有特点，可帮助医生初步判断肺炎类型。
不同人群影像学差异：儿童肺炎由于胸廓、肺组织等发育特点，影像学表现可能与成人有所不同，例如婴幼儿肺炎在胸片上可能更易出现肺纹理增粗、模糊，伴有小点片状阴影等；老年人肺炎影像学可能因肺部基础疾病等因素，表现不典型，需结合临床综合判断。
2.大叶性肺炎：
典型影像学表现：在充血水肿期，X线可无明显异常，或仅见肺纹理增粗；红色肝变期和灰色肝变期，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”；溶解消散期，实变阴影密度逐渐减低，病变范围缩小，最终可完全吸收。
不同人群影像学特点：儿童大叶性肺炎影像学表现与成人类似，但可能在病变进展或吸收过程中稍有差异；老年人大叶性肺炎影像学可能因肺部弹性减退等因素，实变影等表现可能与年轻患者有所不同，但基本的大叶分布的炎症浸润等特征仍可存在。
五、治疗原则区别
1.肺炎：
治疗依据病因：如果是细菌性肺炎，根据病原菌选用敏感抗生素，如肺炎链球菌肺炎首选青霉素类抗生素等；病毒性肺炎主要是抗病毒治疗及对症支持治疗；非感染性肺炎则针对病因进行治疗，如放射性肺炎主要是对症处理，避免进一步损伤等。
不同人群治疗注意：儿童肺炎在治疗时要注意选择合适的药物及给药途径，考虑儿童的肝肾功能等发育情况，避免使用对儿童有明显毒副作用的药物；老年人肺炎治疗时要综合考虑其基础疾病等情况，用药需更加谨慎，密切监测药物不良反应等。
2.大叶性肺炎：
主要治疗：一般也是针对病原菌进行治疗，如肺炎链球菌大叶性肺炎多选用青霉素类等抗生素。在对症支持方面，高热时可进行物理降温或适当使用退热药物等，胸痛明显者可适当采取舒适体位等。
不同人群治疗特点：儿童大叶性肺炎治疗同样需考虑儿童特点，选择合适的抗生素，注意药物剂量等；老年人大叶性肺炎治疗除了针对病原菌外，要更关注其全身状况，如心功能、肝肾功能等，因为老年人可能同时合并多种基础疾病，在治疗过程中需综合评估，确保治疗安全有效。
林莉副主任医师
中国医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科
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