2025-07-151.4万
肝纤维化的诊断可通过血清学指标、影像学指标和肝活检病理指标进行。血清学指标中透明质酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等水平变化与肝纤维化程度相关;影像学指标里B超可观察肝脏大小等,CT能显示肝脏形态结构,MRI分辨率高且可定量评估;肝活检病理是“金标准”,能观察胶原纤维等情况但有创需严格掌握适应证,不同年龄、性别、生活方式等因素对各指标有一定影响。
一、血清学指标
1.透明质酸(HA):是细胞外基质主要成分之一,由间质细胞合成后分泌到细胞外基质中,经淋巴系统进入血液循环。肝纤维化时,肝细胞合成HA增加且清除减少,血清HA水平升高,其水平与肝纤维化程度呈正相关,在肝纤维化早期即有升高,可作为反映肝纤维化的敏感指标,在慢性肝病患者中,若HA明显升高提示存在较明显的肝纤维化。不同年龄、性别患者中,HA水平可能因个体代谢差异有所不同,一般来说,年龄较大者代谢可能相对缓慢,HA水平可能有一定变化趋势,但需结合具体病情综合判断;生活方式方面,长期饮酒、高脂饮食等可能影响肝脏功能,进而影响HA水平;有慢性肝病病史的患者HA通常会异常升高。
2.Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP):是Ⅲ型前胶原的前体,由成纤维细胞分泌,在肝纤维化过程中,肝内Ⅲ型胶原合成增加,PⅢNP释放增多,血清PⅢNP水平反映肝内Ⅲ型胶原合成情况,可作为肝纤维化的指标之一,其水平升高提示肝内有Ⅲ型胶原合成,肝纤维化处于活动期,对肝纤维化的诊断及病情评估有一定价值。不同性别患者间可能因生理差异存在一定波动,女性在某些生理周期可能对PⅢNP水平有一定影响;年龄较大患者肝组织修复能力等下降,PⅢNP水平变化可能与年轻患者不同;有肝纤维化相关基础病的患者PⅢNP会异常升高。
3.Ⅳ型胶原(Ⅳ-C):是构成基底膜的主要成分,肝纤维化时,肝内基底膜重建,Ⅳ-C合成增加,血清Ⅳ-C水平升高,可反映基底膜胶原的更新率,是诊断肝纤维化的重要指标之一,其水平与肝纤维化程度相关,在肝纤维化进展中逐渐升高,对肝纤维化的诊断有一定特异性。不同年龄阶段,儿童、成年人、老年人由于肝脏生理功能差异,Ⅳ-C水平可能不同,儿童肝脏代谢等功能尚在发育中,成年人相对稳定,老年人可能有一定下降或波动;性别差异上,女性激素等因素可能对Ⅳ-C水平有一定影响;生活方式中,吸烟、过度劳累等可能影响Ⅳ-C水平,有肝病病史者Ⅳ-C通常异常。
4.层粘连蛋白(LN):是基底膜中特有的非胶原性结构蛋白,主要由肝窦周细胞(贮脂细胞)合成,肝纤维化时,贮脂细胞活化,LN合成增加,血清LN水平升高,与肝纤维化程度密切相关,可作为肝纤维化的指标,在肝纤维化患者中,LN水平常升高,对判断肝纤维化的严重程度有一定帮助。不同年龄患者,儿童肝脏LN合成等功能与成年人不同,老年人可能因肝脏功能减退有不同表现;性别方面,女性体内激素环境可能影响LN水平;生活方式中,长期接触有毒物质等可能导致LN水平异常,有肝病史者LN会升高。
二、影像学指标
1.B超:可以观察肝脏的大小、形态、实质回声等情况。肝纤维化时,B超表现为肝脏实质回声增粗、增强,分布不均匀,肝包膜增厚,肝静脉变细等。通过测量肝脾厚度等指标也可辅助判断肝纤维化程度,一般来说,肝纤维化越严重,肝脏实质回声改变越明显,肝脾厚度可能有相应变化。不同年龄患者,儿童肝脏B超表现与成年人不同,儿童肝脏相对柔软,肝纤维化时B超表现可能有其特点;性别对B超下肝纤维化表现影响相对较小,但个体差异存在;生活方式中,长期酗酒者B超下肝脏改变可能更明显;有肝病病史患者B超表现异常更显著。
2.CT:能更清晰显示肝脏的形态、结构,肝纤维化时CT可表现为肝脏密度改变,肝叶比例失调等。通过增强CT扫描可观察肝脏血流情况等辅助判断肝纤维化程度,肝纤维化时肝脏实质密度可能不均匀,与正常肝脏有差异。不同年龄患者,老年人肝脏本身可能有一定生理性改变,肝纤维化时CT表现需与生理性改变鉴别;性别差异对CT下肝纤维化表现影响不大;生活方式中,长期高脂肪饮食等可能影响CT下肝脏表现;有肝病史者CT表现异常。
3.磁共振成像(MRI):对肝脏病变的分辨率较高,肝纤维化时MRI可显示肝脏组织的信号改变等情况,通过磁共振弹性成像等技术还可定量评估肝纤维化程度,能较准确反映肝脏硬度等情况,对于肝纤维化的诊断和病情评估有一定价值。不同年龄患者,儿童由于肝脏发育特点,MRI下肝纤维化表现与成年人不同;性别对MRI下肝纤维化表现影响较小;生活方式中,长期熬夜等可能影响MRI下肝脏信号;有肝病史者MRI表现异常。
三、肝活检病理指标
肝活检是诊断肝纤维化的“金标准”,通过获取肝脏组织进行病理检查,可观察肝组织内胶原纤维沉积情况、肝小叶结构改变等。肝纤维化在病理上根据炎症活动度和纤维化程度进行分期,如METAVIR分期等,不同分期反映不同程度的肝纤维化,通过对肝组织中胶原纤维的染色等方法可准确判断肝纤维化的程度,是最直接、最准确的诊断肝纤维化的方法,但属于有创检查,有一定风险,需严格掌握适应证。对于不同年龄患者,儿童肝活检需充分考虑其创伤耐受等情况;性别差异对肝活检本身影响不大,但术后恢复可能因个体差异有不同;生活方式中,术前需根据患者生活方式调整准备;有严重出血倾向等病史患者禁忌行肝活检。
张剑主任医师
中山大学附属第三医院 肝脏外科
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