2025-07-161.3万
心肌炎的诊断需从病史采集、症状表现、体格检查、辅助检查等方面进行。病史采集要询问感染史和基础病史；症状有典型的心悸、胸痛、呼吸困难及不典型的乏力、头晕等；体格检查可发现心率心律异常、心脏体征及其他体征异常；辅助检查包括实验室检查（心肌损伤标志物、炎症指标）、心电图检查（ST-T改变、心律失常）、影像学检查（超声心动图、心脏磁共振成像），各检查在不同年龄人群有不同特点及意义。
一、病史采集
1.感染史：心肌炎常与病毒等感染相关，需询问患者发病前1~3周内是否有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感即类似“感冒”样症状，或恶心、呕吐等消化道症状。不同年龄人群感染表现可能不同，儿童可能更易出现非特异性症状，成人相对更易察觉典型感冒样前期表现。若患者有疱疹病毒、柯萨奇病毒等感染病史，需高度警惕心肌炎可能。
2.基础病史：了解患者是否有其他基础疾病，如自身免疫性疾病、结缔组织病等，这些基础疾病可能增加心肌炎发生风险。例如系统性红斑狼疮患者并发心肌炎的概率相对较高，不同性别在基础疾病方面可能存在一定差异，某些自身免疫性疾病在女性中的发病率相对更高，进而影响心肌炎的发生概率及判断。
二、症状表现
1.典型症状：患者可能出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状。心悸表现为自觉心脏跳动不适感，儿童可能无法准确表述，仅表现为烦躁、哭闹等异常表现；胸痛程度不一，可为隐痛、闷痛等；呼吸困难轻者活动后出现，重者休息时也可存在，不同年龄患者呼吸困难表现有所不同，儿童可能更易在活动量稍大时就出现呼吸急促等表现。
2.不典型症状：部分患者可能以乏力为主要表现，老年患者可能更容易将乏力归结于年龄相关因素而忽视，儿童则可能表现为活动耐力下降，如原本能正常奔跑玩耍的儿童近期活动量明显减少等。还有些患者可能出现头晕、黑矇甚至晕厥等症状，尤其在病情较重时，不同年龄人群晕厥表现可能不同，儿童晕厥可能更易伴随面色苍白等表现。
三、体格检查
1.心率和心律：听诊可发现心率异常，可能增快或减慢，且心律不齐较为常见，如早搏等。不同年龄儿童正常心率范围不同，成人正常心率一般在60~100次/分钟，心率异常在心肌炎患者中较为常见，通过听诊能初步发现心律变化情况。
2.心脏体征：可存在心界扩大，心音减弱，有时可闻及第三心音或第四心音，部分患者可出现心包摩擦音。心界扩大在超声心动图等辅助检查配合下可更准确判断，不同年龄心脏大小正常范围有差异，心音变化及额外心音等体征对心肌炎的判断有一定提示作用。
3.其他体征：重症心肌炎患者可能出现血压下降、外周循环灌注不良等表现，如皮肤苍白、湿冷等，不同年龄患者外周循环灌注不良的表现程度不同，儿童可能更易快速出现循环衰竭相关表现。
四、辅助检查
1.实验室检查
心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）是常用的心肌损伤标志物。cTn敏感性和特异性较高，心肌炎患者血液中cTn水平可升高，一般发病后3~4天开始升高，1~2周达高峰。不同年龄人群cTn正常参考值有差异，儿童的正常参考值相对成人更低，所以儿童即使轻度升高也可能提示心肌损伤。
炎症指标：血常规可发现白细胞计数可能升高，红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）升高，提示体内存在炎症反应，这些炎症指标变化可辅助判断心肌炎是否处于活动期等情况，不同年龄患者炎症指标基础水平不同，儿童的白细胞计数正常范围与成人不同，在判断时需结合年龄因素。
2.心电图检查：可出现ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置等，还可出现各种心律失常，如室性早搏、房室传导阻滞等。不同年龄儿童正常心电图表现有差异，成人与儿童心电图特点不同，通过心电图检查能发现心肌电活动的异常改变，对心肌炎的诊断有重要价值。
3.影像学检查
超声心动图：可观察心脏结构和功能，部分患者可出现左心室增大、室壁运动减弱、射血分数降低等情况。不同年龄儿童心脏结构和功能的正常指标不同，通过超声心动图能直观了解心脏的形态和功能状态，对评估心肌炎病情严重程度有帮助。
心脏磁共振成像（CMR）：是诊断心肌炎较为敏感和特异的方法，可发现心肌水肿、强化等心肌炎症表现。CMR在心肌炎诊断中的优势明显，能更准确地判断心肌病变情况，但相对超声心动图等检查费用较高且操作有一定限制。
强华副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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