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间质性肾炎是一组主要累及肾间质及肾小管、肾小球相对较轻受累的疾病,分为急性和慢性,有不同分类及常见病因,临床表现各异,诊断需病史采集、实验室检查及肾活检,治疗因类型而异,特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。急性间质性肾炎可通过去除病因、免疫抑制及对症支持治疗,慢性间质性肾炎需治疗基础疾病、延缓肾功能恶化及替代治疗,特殊人群需谨慎应对相关诊疗情况。
一、分类及常见病因
1.急性间质性肾炎
药物相关:许多药物可引起,如抗生素(青霉素类、头孢菌素类等)、非甾体类抗炎药(布洛芬、阿司匹林等)。以抗生素为例,有研究显示,使用某些抗生素后,约有一定比例的患者会出现急性间质性肾炎相关表现,其机制可能是药物作为半抗原与机体蛋白结合后引发免疫反应,损伤肾间质和肾小管。
感染相关:细菌、病毒等感染可导致,如链球菌感染后肾炎的早期可能伴有间质性肾炎改变,病毒感染如EB病毒感染也可能累及肾间质引起急性间质性肾炎。
自身免疫性疾病相关:如系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病,可累及肾间质,引发免疫炎症反应导致急性间质性肾炎。
2.慢性间质性肾炎
药物及毒物:长期服用含马兜铃酸的中药(如关木通、广防己等)可引起慢性间质性肾炎,其会逐渐损伤肾小管间质,导致肾功能进行性减退。长期接触重金属(如铅、镉等)也可损害肾间质和肾小管,引发慢性间质性肾炎。
慢性感染:如慢性肾盂肾炎,反复的肾盂肾间质炎症会逐渐破坏肾间质和肾小管结构,导致肾功能慢性下降。
代谢性疾病:如糖尿病,长期高血糖状态可引起肾间质微血管病变,导致肾间质纤维化,进而发展为慢性间质性肾炎;高尿酸血症患者,尿酸盐结晶沉积在肾间质,可引起慢性炎症反应,损伤肾小管间质,导致慢性间质性肾炎。
二、临床表现
1.急性间质性肾炎
全身表现:可出现发热、皮疹、关节痛等过敏表现(药物引起者常见),还可能有乏力、恶心、呕吐等全身症状。
泌尿系统表现:尿量可出现变化,可增多或减少,尿常规检查可见蛋白尿、血尿、白细胞尿等,肾功能可在短期内出现异常,表现为血肌酐、尿素氮升高。
2.慢性间质性肾炎
肾功能减退表现:逐渐出现多尿、夜尿增多等肾小管功能受损表现,随后肾小球功能也会受损,表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降,最终可发展为慢性肾衰竭,出现贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一系列全身表现。
肾小管功能受损表现:可出现肾性糖尿、氨基酸尿、尿浓缩功能减退等,例如尿比重降低且固定等。
三、诊断
1.病史采集:详细询问患者用药史、感染史、基础疾病史等,对于急性间质性肾炎,药物使用情况的询问尤为重要;对于慢性间质性肾炎,要了解是否有长期接触毒物、慢性感染等情况。
2.实验室检查
尿液检查:急性间质性肾炎患者尿常规可见白细胞、红细胞、少量蛋白等;慢性间质性肾炎患者可有肾小管功能受损相关的尿液成分改变,如尿渗透压降低、尿β-微球蛋白升高等。
血液检查:急性间质性肾炎患者血肌酐、尿素氮可短期内升高;慢性间质性肾炎患者血肌酐进行性升高,同时可伴有贫血、电解质紊乱等表现。
3.肾活检:是诊断间质性肾炎的重要手段,通过肾活检病理检查可以明确肾间质、肾小管的病变程度和类型,有助于明确诊断和指导治疗。例如,急性间质性肾炎肾活检可见肾间质水肿、大量炎症细胞浸润等;慢性间质性肾炎肾活检可见肾间质纤维化、肾小管萎缩等病理改变。
四、治疗
1.急性间质性肾炎
去除病因:如停用相关药物、控制感染等。停用导致过敏或肾损伤的药物后,部分患者肾功能可逐渐恢复。
免疫抑制治疗:对于自身免疫性疾病相关的急性间质性肾炎,可能需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗。
对症支持治疗:如纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡等,对于出现肾功能衰竭的患者可能需要进行透析治疗。
2.慢性间质性肾炎
治疗基础疾病:控制糖尿病、高血压、高尿酸血症等基础疾病,延缓肾功能进展。例如,严格控制糖尿病患者的血糖水平,可使用降糖药物(如二甲双胍等,但需根据肾功能调整剂量),同时控制血压,可使用ACEI或ARB类药物(如卡托普利等)。
延缓肾功能恶化:使用保护肾小管间质的药物,避免使用肾毒性药物,注意维持水电解质和酸碱平衡。
替代治疗:当发展为慢性肾衰竭时,可根据病情选择透析治疗(血液透析或腹膜透析)或肾移植治疗。
五、特殊人群注意事项
1.儿童:儿童患间质性肾炎时,由于其肾功能发育尚未完善,在诊断和治疗过程中需更加谨慎。对于药物引起的间质性肾炎,要严格掌握儿童用药的适应证和禁忌证,避免使用可能损伤肾间质的药物。在治疗过程中密切监测肾功能和电解质等指标,因为儿童对肾功能变化的耐受能力较差,一旦发现肾功能异常要及时调整治疗方案。
2.老年人:老年人患间质性肾炎时,常伴有多种基础疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗时要综合考虑其基础疾病情况,选择药物时要注意药物之间的相互作用以及对肾功能的影响。例如,老年人使用非甾体类抗炎药时更容易引起肾间质损伤,应尽量避免使用;在进行透析治疗时,要根据老年人的身体状况选择合适的透析方式和透析频率,同时注意预防透析相关并发症。
3.妊娠期女性:妊娠期女性患间质性肾炎时,治疗需要格外谨慎。药物的使用要权衡对母体和胎儿的影响,一些对胎儿有潜在风险的药物应避免使用。在诊断过程中,肾活检等有创检查要严格掌握适应证。同时,要密切监测孕妇和胎儿的情况,确保母婴安全。
王兴智副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院 肾内科
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