2025-07-161.8万
糖尿病肾病的管理包括血糖控制（根据肾功能选药、调整生活方式）、血压管理（选ACEI/ARB等药、控制目标）、血脂调节（选他汀类药、调整生活方式）、肾脏替代治疗（透析和肾移植及选择考量），还有特殊人群（老年、儿童、女性）的注意事项，需综合各方面情况进行个体化治疗与管理以延缓病情进展、改善预后。
一、血糖控制
1.药物选择：
对于糖尿病肾病患者，若肾功能正常或轻度受损，可选用格列喹酮等胰岛素促泌剂；当肾小球滤过率（eGFR）<30ml/（min·1.73m2）时，应避免使用口服降糖药，优先考虑胰岛素治疗。胰岛素可根据患者具体血糖情况选择不同类型，如基础胰岛素（甘精胰岛素等）和餐时胰岛素（门冬胰岛素等），通过控制血糖水平来延缓糖尿病肾病的进展，多项临床研究表明严格控制血糖可降低糖尿病肾病患者尿蛋白排泄率，改善肾功能。
2.生活方式影响：
糖尿病肾病患者应保持规律的饮食，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入，其中蛋白质摄入应根据肾功能调整，早期糖尿病肾病患者蛋白质摄入量约0.8g/（kg·d），肾功能减退时可降至0.6g/（kg·d）左右，优质蛋白占比应达50%以上。同时，适度运动也很重要，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走等，运动可改善胰岛素敏感性，有助于血糖控制，进而对糖尿病肾病的治疗产生积极影响，不同年龄、性别的患者应根据自身情况选择合适的运动方式和强度，比如年轻患者可适当增加运动强度和时间，老年患者则应选择相对温和的运动。
二、血压管理
1.降压药物选择：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是糖尿病肾病降压治疗的基础药物。ACEI如卡托普利等，ARB如氯沙坦等，这类药物不仅能降低血压，还能通过扩张出球小动脉，降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，保护肾功能。研究显示，使用ACEI或ARB治疗的糖尿病肾病患者，尿蛋白减少幅度可达30%-50%，且能延缓肾功能恶化的速度。但在使用过程中需监测血钾和肾功能，对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。
2.血压控制目标：
一般糖尿病肾病患者血压应控制在130/80mmHg以下，对于合并大量蛋白尿（>1g/d）的患者，血压控制可更严格，目标为125/75mmHg以下。不同年龄、性别患者的血压控制可能因个体差异略有调整，但总体遵循上述目标，同时要注意生活方式对血压的影响，如低盐饮食，每日盐摄入量应<6g，对于合并高血压的糖尿病肾病患者，低盐饮食有助于血压的控制。
三、血脂调节
1.药物选择：
糖尿病肾病常伴有血脂异常，尤其是高胆固醇血症和高甘油三酯血症。对于糖尿病肾病合并血脂异常的患者，首选他汀类药物，如阿托伐他汀等，他汀类药物不仅能降低血脂，还具有抗炎、稳定斑块等作用，可改善血管内皮功能，对糖尿病肾病的病情控制有辅助作用。但使用他汀类药物时需监测肝功能和肌酸激酶，对于肝功能不全或有肌病病史的患者应慎用。
2.生活方式对血脂的影响：
患者应减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、全谷物等。同时，适度运动对血脂调节也有帮助，运动可增加脂蛋白脂肪酶的活性，促进甘油三酯的分解代谢，降低血脂水平，不同年龄和性别的患者可根据自身情况制定运动计划，如女性患者可选择瑜伽等运动方式，既能调节血脂又能保持身体柔韧性。
四、肾脏替代治疗
1.透析治疗：
当糖尿病肾病患者进展到终末期肾病时，需要进行透析治疗。透析包括血液透析和腹膜透析。血液透析需要建立血管通路，如动静脉内瘘等，每周进行2-3次，每次4-5小时。腹膜透析则是利用腹膜作为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液来清除体内代谢废物和多余水分，可居家进行，每日更换透析液数次。在选择透析方式时，需综合考虑患者的年龄、身体状况、肾功能进展速度等因素，比如老年患者身体耐受性较差，可能更适合腹膜透析；而年轻患者血管条件较好则可优先考虑血液透析。
2.肾移植：
肾移植是治疗糖尿病肾病终末期肾病的有效方法之一，但肾移植前需严格评估患者的全身情况，包括血糖控制情况、心血管状况等。肾移植后患者需要长期服用免疫抑制剂，如他克莫司、环孢素等，同时要密切监测血糖、肾功能等指标，因为免疫抑制剂可能会影响血糖代谢，导致血糖波动，增加糖尿病复发的风险，且不同患者对免疫抑制剂的反应不同，需要根据个体情况调整药物剂量。
五、特殊人群注意事项
1.老年糖尿病肾病患者：
老年患者常合并多种基础疾病，在治疗糖尿病肾病时需更加谨慎。在药物选择上，要充分考虑药物的肾毒性和对其他脏器功能的影响。例如，在使用ACEI或ARB时，要密切监测肾功能和血钾，因为老年患者肾功能减退，药物排泄减慢，容易发生高钾血症。同时，老年患者的生活方式调整也需要更加个体化，运动强度不宜过大，应选择轻柔的运动方式，饮食上要注意营养均衡，保证足够的蛋白质摄入但又不能过度增加肾脏负担。
2.儿童糖尿病肾病患者：
儿童糖尿病肾病相对少见，但一旦发生需特别关注。儿童处于生长发育阶段，治疗时要兼顾生长发育需求。在血糖控制方面，应尽量选择对生长发育影响较小的治疗方案，避免使用可能影响儿童骨骼发育等的药物。在血压管理和血脂调节等方面，也要根据儿童的生理特点进行调整，药物选择需谨慎，优先考虑对儿童生长发育影响小的药物，并且要密切监测儿童的各项生长指标和肾功能指标。
3.女性糖尿病肾病患者：
女性糖尿病肾病患者在妊娠期间需要特别注意。妊娠会加重肾脏负担，可能导致糖尿病肾病病情恶化。妊娠前需评估肾功能和血糖控制情况，妊娠期间要密切监测血压、血糖、尿蛋白等指标，根据情况调整治疗方案。分娩后也需要继续关注肾功能恢复情况和血糖控制情况，因为妊娠可能对肾脏和血糖代谢产生长期影响。
高霞主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科
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