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肾衰竭分为急性和慢性，急性病情发展快，由肾血流不足、阻塞或毒物伤害等引起，慢性由慢性肾脏疾病逐渐进展而来；尿毒症是肾衰竭终末期，此时肾脏基本无生理功能需替代治疗。肾衰竭早期肾脏有代偿功能，发展至尿毒症时排泄和内分泌功能几乎丧失，出现多系统严重症状。诊断结合病史等，肾功能指标等有差异。治疗上急性肾衰竭针对病因及对症支持，慢性肾衰竭治疗原发病等，尿毒症有替代治疗。预后方面肾衰竭早期及时治疗部分可恢复或延缓进展，尿毒症透析患者生活质量受影响，移植患者有不同风险。
一、定义与概念
肾衰竭：是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态，分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。急性肾衰竭的病情发展迅速，通常是由于肾脏血流供应不足（如外伤、烧伤等）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害引起；慢性肾衰竭则是由各种慢性肾脏疾病逐渐进展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，病情呈缓慢进行性发展。
尿毒症：是肾衰竭的终末期表现。当慢性肾衰竭患者的肾小球滤过率低于15ml/min，且出现一系列严重的代谢紊乱和全身各系统症状时，就进入了尿毒症阶段，此时肾脏已经无法维持正常的生理功能，需要依靠替代治疗来维持生命。
二、病理生理机制关联
肾衰竭早期：肾脏的代偿功能较强，部分肾单位受损后，剩余的肾单位可以通过代偿性肥大和功能增强来维持基本的肾功能，患者可能仅有轻微的不适，如轻度的蛋白尿、血尿等，此阶段若能及时治疗原发病，有可能阻止病情进一步恶化。不同病因导致的肾衰竭，其病理生理机制有所差异，比如糖尿病肾病引起的肾衰竭是由于长期高血糖导致肾小球微血管病变，慢性肾小球肾炎引起的肾衰竭则与免疫炎症反应导致肾小球损伤等有关。
发展至尿毒症阶段：肾脏几乎丧失了所有的排泄和内分泌功能。在排泄功能方面，无法将体内的代谢废物如尿素、肌酐等充分排出体外，导致这些废物在体内蓄积，引起一系列中毒症状；在内分泌功能方面，不能正常分泌促红细胞生成素，导致患者出现贫血，不能正常活化维生素D，影响钙磷代谢，引起骨质疏松等。不同年龄、性别的患者在进入尿毒症阶段后，其并发症的表现可能有所不同，例如老年患者可能更容易出现心血管系统的并发症，女性患者在妊娠等特殊生理时期可能会面临更复杂的情况。生活方式也会对尿毒症患者的病情产生影响，比如吸烟、饮酒等不良生活方式会加重肾脏负担，不利于病情控制。有基础病史的患者，如本身有高血压病史的尿毒症患者，血压控制不佳会进一步加重心脑血管的损害。
三、临床表现区别与联系
临床表现区别
肾衰竭早期：急性肾衰竭患者可能在原发病基础上出现少尿或无尿、水肿、乏力等症状，慢性肾衰竭早期症状相对隐匿，可能仅有乏力、夜尿增多、轻度贫血等表现。
尿毒症阶段：患者会出现全身多个系统的严重症状，如消化系统表现为恶心、呕吐、食欲不振；心血管系统表现为高血压、心力衰竭；血液系统表现为严重贫血、出血倾向；神经系统表现为头痛、记忆力减退、肢体麻木等；皮肤表现为瘙痒等。不同年龄患者的临床表现可能有差异，儿童尿毒症患者可能会出现生长发育迟缓等情况；老年患者可能更突出心血管系统和神经系统的症状。女性患者在尿毒症阶段可能会出现月经紊乱等生殖系统相关表现。
临床表现联系：尿毒症是肾衰竭终末期的严重阶段，肾衰竭逐渐进展，当发展到尿毒症时，上述各种严重的全身症状就会集中出现，它们是肾衰竭在不同阶段的不同表现形式，尿毒症是肾衰竭病情加重、恶化的结果。
四、诊断方法及指标差异
诊断方法
肾衰竭：需要结合病史、症状、体格检查以及实验室检查和影像学检查等综合判断。实验室检查包括血常规（了解贫血情况等）、肾功能（测定血清肌酐、尿素氮等指标）、尿常规（观察蛋白尿、血尿等情况）等；影像学检查如超声检查可以了解肾脏的大小、形态等。急性肾衰竭和慢性肾衰竭的诊断在病史采集上有明显区别，急性肾衰竭多有明确的肾前性、肾性或肾后性因素的短时间内诱发的病史，慢性肾衰竭则有长期慢性肾脏疾病的病史。
尿毒症：除了依据肾衰竭的诊断标准外，还需要满足肾小球滤过率低于15ml/min，并出现尿毒症相关的临床症状和代谢紊乱。例如血肌酐、尿素氮显著升高，伴有电解质紊乱（如高钾血症、低钙高磷血症等）、酸碱平衡失调等。
诊断指标差异
肾功能指标：肾衰竭时血清肌酐、尿素氮会升高，但在早期可能升高不明显，而尿毒症时血清肌酐、尿素氮显著升高，一般血肌酐常大于707μmol/L。
其他指标：肾衰竭不同阶段的电解质、酸碱平衡紊乱程度不同，尿毒症阶段电解质紊乱和酸碱平衡失调更为严重和复杂，如严重的高钾血症、严重的代谢性酸中毒等。不同年龄患者在诊断时，儿童的正常肾功能指标范围与成人不同，需要依据儿童的正常参考值范围来判断是否存在肾衰竭及是否进展到尿毒症。女性患者在妊娠等特殊时期，肾功能指标可能会有生理性变化，需要注意与病理性的肾衰竭和尿毒症相鉴别。
五、治疗原则及预后差异
治疗原则
肾衰竭：急性肾衰竭的治疗主要是针对病因治疗，如纠正肾前性因素（补充血容量等）、解除肾后性梗阻（如解除尿路结石等）、治疗肾性因素（如使用肾保护药物等），同时进行对症支持治疗，如维持水、电解质和酸碱平衡等。慢性肾衰竭的治疗包括治疗原发病、延缓肾功能进展，如控制高血压、血糖，减少蛋白尿等，以及对症支持治疗，如纠正贫血、治疗钙磷代谢紊乱等。
尿毒症：除了上述慢性肾衰竭的对症支持治疗外，主要的替代治疗方法包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析是通过机器将血液引出体外，经过透析器清除代谢废物和多余水分后再回输体内；腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内注入透析液来清除代谢废物和多余水分；肾脏移植则是将健康的肾脏移植到患者体内，恢复肾脏功能。
预后差异
肾衰竭早期：如果能够及时去除病因并进行有效的治疗，急性肾衰竭部分患者可以完全恢复肾功能，慢性肾衰竭早期患者如果病情控制良好，肾功能进展可以得到延缓。不同年龄患者预后不同，儿童急性肾衰竭如果病因去除及时，预后相对较好；老年患者由于基础疾病较多，预后相对较差。女性患者在肾衰竭早期的预后与是否及时发现病情、基础疾病情况等有关。
尿毒症阶段：血液透析和腹膜透析的患者需要长期依赖透析治疗，生活质量受到一定影响，生存率与透析充分性、患者的基础健康状况等有关；肾脏移植患者如果移植成功，肾功能恢复良好，预后相对较好，但需要长期服用免疫抑制药物，存在排斥反应等风险。不同年龄患者移植预后不同，儿童肾移植面临免疫抑制药物使用的特殊问题以及生长发育等问题；老年肾移植患者术后并发症风险相对较高。女性尿毒症患者在接受透析或移植治疗时，要考虑到妊娠等特殊情况对治疗的影响以及自身身体状况对治疗的耐受性等。
刘文军主任医师
中国中医科学院广安门医院 肾内科
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