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肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期致肾功能部分或全部丧失的病理状态，分为急性和慢性肾衰竭。急性肾衰竭有肾前性、肾性、肾后性三类，慢性肾衰竭多由慢性肾脏疾病缓慢进展而来。其主要表现包括代谢废物潴留相关、水电解质和酸碱平衡紊乱及各系统受累表现。诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查。治疗原则为针对病因治疗、对症支持治疗（纠正水等紊乱、营养支持、防治并发症）及肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植），不同年龄段患者在肾移植等方面有不同考虑。
一、肾衰竭的定义
肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾脏具有过滤血液、排出代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡等重要功能，当肾衰竭发生时，这些功能会受到严重影响。
二、肾衰竭的分类
1.急性肾衰竭
肾前性：多由肾灌注不足引起，常见于大量失血、脱水、严重感染导致的休克等情况。例如，患者因外伤大量出血，使得肾脏血液灌注量减少，进而影响肾脏的正常功能。这种情况如果能及时纠正导致灌注不足的原因，肾功能有可能恢复。
肾性：主要是肾脏本身的病变引起，如肾小球肾炎、肾小管坏死等。肾小球肾炎可导致肾小球的滤过功能受损，使血液中的废物不能正常过滤排出；肾小管坏死会影响肾小管的重吸收等功能。不同的肾性病因对肾功能的影响机制不同，但都直接作用于肾脏组织本身。
肾后性：通常是由于尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤等导致尿液排出受阻。尿液在肾脏内积聚，压力升高，进而影响肾脏的正常结构和功能。及时解除梗阻，肾功能有望改善。
2.慢性肾衰竭
大多由慢性肾脏疾病缓慢进展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等。随着病情的长期发展，肾脏的结构逐渐被破坏，肾功能逐渐减退。例如糖尿病肾病，长期高血糖会损伤肾脏的微血管，导致肾小球硬化等病变，慢慢发展为慢性肾衰竭。在不同年龄段的人群中，慢性肾衰竭的病因有所差异，年轻人中慢性肾小球肾炎相对多见，而老年人中糖尿病肾病、高血压肾病等引起的慢性肾衰竭更为常见。性别方面，一般没有明显的特异性差异，但不同基础疾病可能在不同性别中的发病率有所不同。生活方式方面，长期高蛋白饮食、吸烟、酗酒等不良生活方式会增加慢性肾衰竭的发病风险，有相关研究表明长期高蛋白饮食会加重肾脏的负担，加速肾功能的恶化。有慢性肾脏病史的人群，如果不积极控制病情，更容易进展为慢性肾衰竭。
三、肾衰竭的主要表现
1.代谢废物潴留相关表现
患者可能出现恶心、呕吐、食欲减退等消化系统症状，这是因为体内的尿素等代谢废物不能正常排出，刺激胃肠道所致。
还可能有乏力、头痛、头晕等全身症状，由于毒素在体内积聚影响了机体的正常代谢和神经系统功能。
2.水、电解质和酸碱平衡紊乱表现
水钠代谢紊乱时，可出现水肿或脱水。水肿可表现为眼睑、下肢等部位的浮肿，严重时可能出现全身水肿；脱水则表现为口渴、尿量减少等。
电解质紊乱方面，常见高钾血症或低钾血症。高钾血症时患者可能出现心律失常等心脏方面的问题，严重时可危及生命；低钾血症时患者会有四肢无力等表现。酸碱平衡紊乱主要表现为代谢性酸中毒，患者可有呼吸深快等症状。
3.各系统受累表现
心血管系统：可出现高血压、心力衰竭等。高血压是慢性肾衰竭常见的并发症之一，由于水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等多种因素引起；心力衰竭则与水钠潴留导致的血容量增加、心肌病变等有关。
血液系统：患者常出现贫血，这是因为肾脏分泌的促红细胞生成素减少，影响了红细胞的生成。还可能有出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血等，与血小板功能异常等因素有关。
呼吸系统：严重肾衰竭时可能出现尿毒症肺炎等，患者有咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现。
四、肾衰竭的诊断
1.病史采集
详细询问患者的既往病史，包括是否有肾脏疾病史、糖尿病、高血压等基础疾病，了解疾病的发生发展过程。例如询问糖尿病患者的病程、血糖控制情况等，因为这与糖尿病肾病导致肾衰竭的风险密切相关。
了解患者的用药史，是否有使用过对肾脏有损害的药物，如某些抗生素、非甾体类抗炎药等。
2.体格检查
检查患者的血压，了解是否存在高血压情况。检查皮肤是否有水肿、色泽改变等，评估水钠代谢情况。还可检查心脏情况，如心音、心率等，判断是否存在心力衰竭等心血管并发症。
3.实验室检查
肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标。血肌酐是反映肾小球滤过功能的重要指标，血肌酐升高提示肾小球滤过功能受损；尿素氮也会随着肾功能的减退而升高，但受饮食等因素影响较大。
电解质及酸碱平衡检查：测定血钾、血钠、血钙、血磷等电解质水平以及血气分析等，以明确水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。
血常规检查：了解血红蛋白水平，判断是否存在贫血以及贫血的严重程度等。
4.影像学检查
超声检查：可以观察肾脏的大小、形态、结构等，急性肾衰竭时肾脏可能体积正常或增大，慢性肾衰竭时肾脏多缩小。还可发现是否存在尿路梗阻等情况。
CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变、尿路梗阻等情况可进一步明确诊断。
五、肾衰竭的治疗原则
1.针对病因治疗
如果是肾前性肾衰竭，要积极纠正导致灌注不足的原因，如补充血容量、治疗休克等。对于肾性肾衰竭，根据具体的肾脏疾病进行相应治疗，如肾小球肾炎可能需要使用免疫抑制剂等药物治疗。肾后性肾衰竭则需要解除尿路梗阻，如通过手术取出结石、治疗前列腺增生等。
2.对症支持治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的具体情况补充或限制水钠摄入，调整电解质水平，纠正酸碱平衡失调。例如，对于高钾血症患者，可采取限制钾摄入、使用药物促进钾排出等措施。
营养支持：给予患者优质低蛋白饮食，保证热量供应，以减少体内代谢废物的产生，同时补充必要的维生素等营养物质。对于严重营养不良的患者可能需要肠内或肠外营养支持。
防治并发症：积极控制高血压，可使用降压药物；对于贫血患者，可补充促红细胞生成素等治疗；对于心力衰竭等心血管并发症要采取相应的治疗措施。
3.肾脏替代治疗
血液透析：通过机器过滤血液，清除体内的代谢废物和多余水分。适用于急性肾衰竭和慢性肾衰竭患者。
腹膜透析：利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内的透析液进行物质交换，清除毒素和多余水分。对于一些血管条件不佳、不能耐受血液透析的患者较为适用，尤其是儿童患者，腹膜透析相对更具优势，因为其对血流动力学影响小，更有利于儿童的生长发育。
肾移植：将健康的肾脏移植到患者体内，是治疗肾衰竭的有效方法之一。但肾移植需要合适的供体，并且术后需要长期服用免疫抑制剂等药物，以防止排异反应。对于不同年龄的患者，肾移植的适应证和预后有所不同，儿童肾移植需要充分考虑其生长发育等因素，在手术时机、免疫抑制剂的选择等方面都有特殊的考虑。
刘文军主任医师
中国中医科学院广安门医院 肾内科
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