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肾衰竭分为急性和慢性，急性肾衰竭需纠正可逆病因、维持内环境稳定及肾脏替代治疗；慢性肾衰竭要治疗基础疾病延缓进展、营养治疗、并发症治疗及肾脏替代治疗；不同人群肾衰竭治疗有特殊考虑，儿童需注意液体平衡与药物剂量调整等，老年要谨慎选药及综合评估肾脏替代治疗方式，妊娠期要兼顾母婴安全选合适治疗方式。
一、肾衰竭的定义与分类
肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态，可分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。急性肾衰竭起病急骤，常由肾缺血、肾毒性物质等因素引起；慢性肾衰竭则多由慢性肾脏疾病逐渐进展而来，如肾小球肾炎、糖尿病肾病等。
二、急性肾衰竭的治疗
1.纠正可逆病因
肾缺血的纠正：对于因血容量不足导致肾缺血的患者，需及时补充血容量，如静脉输注生理盐水等。例如，在创伤、大手术等导致失血、失液的情况下，通过快速补液恢复有效循环血量，改善肾脏血流灌注。
肾毒性物质的处理：若患者是因使用肾毒性药物引起，应立即停用相关药物。对于由造影剂导致肾损伤的患者，可大量补液以促进造影剂排泄，同时使用碱化尿液的药物等保护肾脏。
2.维持内环境稳定
纠正高钾血症：高钾血症是急性肾衰竭常见的严重并发症，可使用钙剂（如葡萄糖酸钙）拮抗钾离子对心脏的毒性作用，使用碳酸氢钠纠正酸中毒并促进钾离子向细胞内转移，还可使用利尿剂（如呋塞米）增加钾离子排泄，严重时可能需要进行血液透析治疗。
控制液体平衡：严格记录患者的出入量，根据患者的尿量、体重等情况调整液体入量，避免过多补液导致肺水肿等并发症，同时也需防止液体入量不足引起肾脏灌注进一步降低。
3.肾脏替代治疗：当急性肾衰竭患者出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效等情况时，需进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。血液透析起效较快，能迅速清除体内的毒素和过多的水分；腹膜透析适用于血流动力学不稳定的患者，对小分子毒素和中分子毒素都有较好的清除效果。
三、慢性肾衰竭的治疗
1.治疗基础疾病和延缓肾脏病进展
控制血压：高血压是加速慢性肾衰竭进展的重要因素，需积极控制血压。一般首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅能降低血压，还可减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。例如，对于慢性肾小球肾炎患者合并高血压时，ACEI或ARB类药物可作为首选降压药物。
血糖控制：对于糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭患者，严格控制血糖至关重要。可通过饮食控制、运动和降糖药物（如胰岛素等）将血糖控制在理想范围，如糖化血红蛋白控制在7%左右等，以延缓肾脏病变的进展。
减少蛋白尿：如前面提到的ACEI或ARB类药物，除了降压作用外，还能减少蛋白尿，对于慢性肾脏病患者，将蛋白尿控制在较低水平有助于延缓肾功能恶化。
2.营养治疗
限制蛋白质摄入：根据患者的肾功能情况调整蛋白质摄入量，一般采用优质低蛋白饮食。优质蛋白质主要指动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。例如，对于肾小球滤过率在30-60ml/min的慢性肾衰竭患者，蛋白质摄入量可控制在0.6-0.8g/(kg·d)左右，同时适当补充必需氨基酸或α-酮酸，以保证机体的营养需求，又减少含氮代谢废物的产生。
保证热量摄入：摄入足够的热量可减少蛋白质的分解，一般热量摄入应达到30-35kcal/(kg·d)，可通过食用碳水化合物（如米饭、面条等）和脂肪来提供热量。
3.并发症的治疗
肾性贫血的治疗：慢性肾衰竭患者常伴有肾性贫血，主要是由于肾脏分泌促红细胞生成素减少引起。可补充促红细胞生成素，同时补充铁剂等，如使用重组人促红细胞生成素皮下或静脉注射，使血红蛋白逐渐上升至目标值（一般为110-120g/L）。
肾性骨病的治疗：慢性肾衰竭患者可出现肾性骨病，与钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等有关。需调节钙磷代谢，补充活性维生素D（如骨化三醇），同时注意维持血钙、血磷在正常范围，预防骨质疏松等骨病相关并发症。
4.肾脏替代治疗
血液透析：慢性肾衰竭患者进入终末期肾病阶段（肾小球滤过率小于15ml/min）时，可考虑血液透析治疗。通过血液透析清除体内的代谢废物和多余水分，维持内环境稳定。一般每周进行2-3次血液透析，每次透析时间约4小时左右。
腹膜透析：腹膜透析适用于血流动力学不稳定、血管通路建立困难等患者。利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内注入透析液，清除体内毒素和多余水分。腹膜透析可在家中进行，对患者的生活影响相对较小，但需要注意预防腹膜炎等并发症。
肾移植：肾移植是治疗慢性肾衰竭最有效的方法之一，成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能。但肾移植需要合适的供体，且术后需要长期服用免疫抑制剂，以防止排斥反应。同时，要注意预防感染等并发症。
四、不同人群肾衰竭治疗的特殊考虑
1.儿童肾衰竭
儿童急性肾衰竭多由肾前性因素（如脱水、休克）、肾性因素（如肾小球肾炎、溶血尿毒综合征）等引起。治疗时需特别注意液体平衡的管理，因为儿童的肾脏调节功能相对较弱，补液过多或过少都可能对肾脏造成进一步损伤。在使用药物方面要严格按照儿童的体重等进行剂量调整，避免使用对儿童肾脏有潜在毒性的药物。例如，对于溶血尿毒综合征导致的儿童急性肾衰竭，治疗时除了一般的对症支持外，可能需要使用血浆置换等特殊治疗方法。
儿童慢性肾衰竭相对少见，多由先天性肾脏疾病等引起。营养治疗方面要保证儿童的生长发育需求，蛋白质和热量的摄入需在满足生长的基础上进行调整。同时，肾移植是儿童终末期肾衰竭的有效治疗手段，但要考虑儿童的免疫特点和术后长期使用免疫抑制剂对生长发育等的影响。
2.老年肾衰竭
老年肾衰竭患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在治疗时，药物的选择需更加谨慎，要考虑药物之间的相互作用以及对多个脏器功能的影响。例如，使用降压药物时，要避免选用对肾脏血流灌注影响过大的药物，同时要密切监测血压、肾功能等指标的变化。在肾脏替代治疗的选择上，要综合考虑患者的全身状况、血管条件等因素。对于身体状况较差、血管通路建立困难的老年患者，腹膜透析可能是更合适的选择；而对于身体状况较好、血管条件允许的患者，血液透析或肾移植也可考虑，但要充分评估手术风险和术后的耐受性。
3.妊娠期肾衰竭
妊娠期肾衰竭相对罕见，多由妊娠期特有的疾病引起，如子痫前期-子痫、妊娠期急性脂肪肝等。治疗时要兼顾母亲和胎儿的安全。在治疗基础疾病的同时，要注意药物对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物。对于需要肾脏替代治疗的患者，要选择对胎儿影响最小的透析方式和透析药物。例如，血液透析时可选择对胎儿影响较小的透析膜，腹膜透析时要注意透析液的成分等对胎儿的影响。同时，要密切监测胎儿的生长发育情况，及时调整治疗方案以保障母婴安全。
林秀彬主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾内科
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