2025-07-161.0万
类风湿关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，发病年龄多在30-50岁，女性多于男性，全球及我国有一定患病率。有关节及关节外表现，实验室检查有自身抗体和炎症指标等，影像学有X线和MRI等检查，诊断有相应标准且需与其他疾病鉴别，治疗强调早期个体化，包括药物、物理、手术等治疗，特殊人群如妊娠期、老年、儿童患者有不同注意事项
一、疾病定义
类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其发病机制是机体免疫系统错误地攻击关节滑膜，导致滑膜炎症、增生，进而侵蚀关节软骨和骨，最终引起关节畸形和功能丧失。
二、流行病学特点
1.发病年龄：任何年龄均可发病，多见于30-50岁人群，女性发病率高于男性，男女发病比例约为1:2-3。这与女性体内的激素水平等因素可能有关，例如雌激素可能在类风湿关节炎的发病中起到一定的调节作用。
2.患病率：全球患病率约为0.5%-1%，不同地区略有差异，在我国患病率约为0.32%-0.36%。
三、临床表现
1.关节表现
晨僵：患者晨起或长时间休息后关节出现僵硬、活动受限，一般持续超过1小时具有重要意义。这种晨僵现象是类风湿关节炎常见的首发症状之一，其发生机制与关节滑膜炎症导致的滑膜液黏稠度增加、关节周围组织水肿等有关。
关节疼痛与肿胀：多呈对称性，常见于腕、掌指、近端指间关节等部位。疼痛程度和肿胀程度与病情活动度相关，炎症活动时疼痛和肿胀明显加重。例如，病情活动期患者关节疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤温度可能升高。
关节畸形：随着病情进展，可出现关节畸形，如手指的天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形，腕关节强直，膝关节内翻或外翻畸形等。关节畸形是由于关节软骨和骨的侵蚀破坏，加上肌肉、肌腱的挛缩等因素共同作用导致。
2.关节外表现
类风湿结节：是较常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘部、鹰嘴突等部位。结节大小不一，质地较硬，无压痛，其存在提示病情处于活动期。病理基础是局部的血管炎。
肺受累：可出现间质性肺疾病，表现为咳嗽、气短等；还可能出现胸膜炎，表现为胸痛、胸腔积液等。
血液系统受累：可出现贫血，多为正细胞正色素性贫血，与疾病慢性炎症有关；还可出现血小板增多，血小板增多与疾病的活动度相关。
四、实验室检查
1.自身抗体检查
类风湿因子（RF）：约70%的患者类风湿因子阳性，但类风湿因子阳性不一定就是类风湿关节炎，其他自身免疫性疾病等也可能出现类风湿因子阳性。类风湿因子的滴度与病情活动度和严重性相关。
抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：对类风湿关节炎的诊断特异性较高，尤其是早期诊断价值较大。抗CCP抗体阳性的患者往往病情进展较快，出现关节破坏的风险较高。
2.炎症指标检查
红细胞沉降率（ESR）：病情活动时，红细胞沉降率加快，可反映疾病的炎症程度。
C-反应蛋白（CRP）：也是反映炎症反应的指标，病情活动时CRP水平升高。
五、影像学检查
1.X线检查：早期可见关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松；随着病情进展，可见关节间隙狭窄、关节面虫蚀样改变；晚期可出现关节半脱位、强直等畸形表现。X线检查对于评估关节破坏的程度和分期有重要价值。
2.磁共振成像（MRI）：早期即可发现关节滑膜水肿、关节软骨下骨髓水肿等病变，对于早期诊断和评估关节炎症情况比X线更敏感。
六、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准：目前主要采用美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎分类标准和2010年修订的分类标准。2010年分类标准结合了临床症状、实验室检查和影像学检查等多方面因素，通过积分的方式进行诊断，提高了诊断的准确性。例如，根据关节受累情况、血清学指标、急性期反应物等进行积分，积分达到6分及以上可诊断为类风湿关节炎。
2.鉴别诊断
骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节，如膝关节、髋关节等。关节疼痛与活动有关，休息后缓解，晨僵时间较短，一般不超过30分钟。实验室检查多无特异性自身抗体，X线检查可见关节边缘骨赘形成、关节间隙狭窄等，但无明显的骨质侵蚀破坏。
强直性脊柱炎：主要累及脊柱及骶髂关节，多见于青年男性。有下腰部疼痛、僵硬，活动后缓解，部分患者可有外周关节受累。HLA-B27阳性率较高，骶髂关节影像学检查可见骶髂关节炎症、破坏等改变。
系统性红斑狼疮：多有面部红斑、口腔溃疡、蛋白尿等多系统受累表现，抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体阳性，关节受累多为非侵蚀性。
七、治疗原则
类风湿关节炎的治疗强调早期诊断、早期治疗，治疗方案应个体化，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等综合治疗措施。
1.药物治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）：具有抗炎、止痛、消肿作用，可缓解关节疼痛和肿胀，但不能控制病情进展。常用药物如布洛芬、双氯芬酸等。
改善病情抗风湿药（DMARDs）：是类风湿关节炎治疗的基石，能延缓病情进展。常用药物有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等。甲氨蝶呤是最常用的改善病情抗风湿药之一，具有明确的延缓关节破坏的作用。
生物制剂：如肿瘤坏死因子拮抗剂等，对于病情较严重、传统DMARDs治疗无效的患者可选用。生物制剂能针对性地抑制炎症因子，起效较快，但价格相对较高，且可能有感染等不良反应风险。
糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，可迅速缓解关节疼痛、肿胀等症状，但长期使用不良反应较多，如骨质疏松、感染、血糖升高等，一般不作为首选，多在病情急性期或有重要脏器受累时短期应用。
2.物理治疗：包括热敷、冷敷、按摩、针灸、理疗等，可改善关节血液循环，缓解疼痛，辅助药物治疗。例如，热敷可以促进局部血液循环，减轻关节僵硬；理疗中的超声波治疗等可以帮助缓解炎症和疼痛。
3.手术治疗：对于晚期关节畸形、功能严重受损的患者，可考虑行关节置换术等手术治疗，以改善关节功能，提高生活质量。但手术治疗有一定的适应证和禁忌证，需严格评估。
八、特殊人群注意事项
1.妊娠期女性：类风湿关节炎患者妊娠期需密切监测病情，部分药物可能对胎儿有影响，应在风湿科医生和产科医生的共同指导下调整治疗方案。例如，甲氨蝶呤等药物在妊娠期应避免使用，可选择对胎儿影响较小的药物如羟氯喹等，但仍需谨慎评估。
2.老年患者：老年类风湿关节炎患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗时需注意药物之间的相互作用，选择对肝肾功能影响较小的药物，并且要密切观察药物不良反应。例如，NSAIDs类药物对老年患者胃肠道和肾脏的毒性相对较高，应谨慎使用。
3.儿童患者：儿童类风湿关节炎相对较少见，但一旦发病需积极治疗。儿童患者在治疗时应优先考虑非药物干预，如适当的运动、物理治疗等，药物治疗需谨慎选择，避免使用对儿童生长发育有明显影响的药物。例如，生物制剂在儿童中的应用需严格掌握适应证，并且要密切监测生长发育指标等。
邓迎苏副主任医师
苏州大学附属第一医院 风湿科
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