什么是急性肾功能不全

急性肾功能不全是短时间内肾功能急剧减退的临床综合征，分为肾前性、肾性、肾后性三类，有少尿或无尿、水肿、电解质紊乱、代谢性酸中毒等临床表现，通过实验室和影像学检查诊断，治疗需去除病因和支持治疗，预后与多种因素有关，儿童预后相对较好，老年人及有基础病史者预后较差。

一、定义

急性肾功能不全是一种突然发生的肾功能下降的临床综合征。肾脏的主要功能包括过滤血液、排出代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡等，当肾脏在短时间内（通常在数小时至数天内）出现功能急剧减退时，就会发生急性肾功能不全。

二、病因分类

1.肾前性：主要是由于肾脏灌注不足引起。常见原因包括大量失血（如外伤、消化道大出血等）、严重脱水（如腹泻、呕吐、中暑等导致机体水分丢失过多）、心功能不全（如心肌梗死、心律失常等引起心脏泵血功能下降，导致肾脏血流减少）等。例如，大量失血时，身体的有效循环血量减少，肾脏灌注压降低，肾小球滤过率下降，从而引发肾前性急性肾功能不全。

年龄因素：儿童由于身体发育尚未完全，血容量相对较少，在出现腹泻、呕吐等情况时更容易发生脱水，进而导致肾前性急性肾功能不全；老年人本身心功能可能存在一定程度的减退，且机体调节功能下降，在失血或脱水时更易出现肾脏灌注不足。

生活方式：长期脱水的生活方式（如不爱喝水等）会增加肾前性急性肾功能不全的风险；有心功能不全基础疾病的人群，若不注意控制液体摄入或因其他原因导致心功能进一步恶化，也易引发该情况。

2.肾性：是由于肾脏本身的实质病变引起。包括肾小球、肾小管、肾间质等病变。常见的有急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死（如肾毒性药物、缺血等导致肾小管细胞损伤）、急性间质性肾炎（药物过敏、感染等引起肾间质炎症）等。

年龄因素：儿童患急性肾小球肾炎的概率相对较高，且病情变化可能较快；老年人由于肾脏本身存在一定程度的退行性变，更容易受到肾毒性药物等因素的影响导致肾性急性肾功能不全。

病史：有肾脏基础疾病的人群（如慢性肾小球肾炎患者），病情急性加重时易发展为肾性急性肾功能不全；有药物过敏史的人群，使用某些药物后更易发生急性间质性肾炎，进而引发肾性急性肾功能不全。

3.肾后性：是由于尿路梗阻引起。常见原因包括尿路结石、前列腺增生、输尿管狭窄、肿瘤压迫输尿管等。尿路梗阻会导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而影响肾小球滤过和肾脏的正常功能。

年龄因素：老年男性前列腺增生的发生率较高，容易引起尿路梗阻导致肾后性急性肾功能不全；儿童尿路结石相对较少见，但也可能因先天性尿路畸形等原因导致梗阻。

生活方式：长期高钙饮食等可能增加尿路结石的形成风险，从而引发肾后性急性肾功能不全；有前列腺增生的老年人，若不注意生活方式调整（如长时间憋尿等），会加重梗阻情况。

三、临床表现

1.少尿或无尿：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。肾前性急性肾功能不全时，早期可能表现为尿量减少，但肾脏本身尚无实质性损伤，及时纠正灌注不足后尿量可恢复；肾性和肾后性急性肾功能不全也会出现少尿或无尿，但肾性的少尿可能伴有血尿、蛋白尿等，肾后性的少尿可能在解除梗阻后尿量迅速增多。

年龄因素：儿童肾脏浓缩功能相对较弱，少尿或无尿的表现可能与成人有所不同，且儿童对尿量变化的感知和表达不如成人准确，需要更密切观察；老年人由于肾脏储备功能下降，发生少尿或无尿时病情可能进展较快。

2.水肿：可出现眼睑、下肢等部位水肿。肾前性急性肾功能不全时，水肿相对较轻；肾性急性肾功能不全时，水肿可能较为明显，尤其是肾病综合征型的肾性急性肾功能不全；肾后性急性肾功能不全引起水肿相对较晚，多在梗阻严重且时间较长时出现。

年龄因素：儿童水肿可能更易出现在颜面部等疏松组织部位，且由于儿童新陈代谢较快，水肿的发展速度可能相对较快；老年人水肿可能与心肾功能不全等多种因素相关，且消退相对较慢。

3.电解质紊乱：常见高钾血症（血钾浓度升高）、低钠血症（血钠浓度降低）等。高钾血症可引起心律失常，严重时可危及生命；低钠血症可导致恶心、呕吐、乏力等症状。

年龄因素：儿童对电解质紊乱的耐受性相对较差，高钾血症等电解质紊乱可能对儿童心脏等重要器官的影响更为明显；老年人本身可能存在电解质调节功能减退，发生电解质紊乱时病情可能更严重。

4.代谢性酸中毒：表现为呼吸深快、乏力、意识障碍等。肾脏功能受损后，排酸保碱能力下降，导致体内酸性物质堆积，引起代谢性酸中毒。

年龄因素：儿童代谢率较高，发生代谢性酸中毒时症状可能相对更明显，如呼吸深快可能更为急促；老年人发生代谢性酸中毒时，可能同时合并其他基础疾病，使病情更为复杂。

四、诊断方法

1.实验室检查

肾功能指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高。一般来说，血肌酐在短期内迅速升高提示急性肾功能不全可能，血肌酐升高的幅度和速度可以帮助判断病情的严重程度和进展情况；尿素氮升高也常见于急性肾功能不全，但受多种因素影响，如高蛋白饮食等，所以血肌酐的变化更具特异性。

尿常规：肾性急性肾功能不全时，尿常规可出现蛋白尿、血尿、管型尿等异常；肾前性急性肾功能不全时，尿常规一般无明显异常或仅有轻度异常；肾后性急性肾功能不全时，尿常规可能在梗阻后期出现红细胞等异常。

电解质和酸碱平衡检查：可明确是否存在电解质紊乱（如高钾、低钠等）和代谢性酸中毒等情况。

2.影像学检查

超声检查：可以观察肾脏的大小、形态、结构，以及尿路是否存在梗阻等情况。肾前性急性肾功能不全时，肾脏大小通常正常；肾后性急性肾功能不全时，可发现肾盂积水等梗阻表现；肾性急性肾功能不全时，肾脏大小可能因病因不同而有差异，如急性肾小球肾炎时肾脏可能轻度增大等。

CT或MRI检查：对于明确尿路梗阻的原因（如结石、肿瘤等）有重要价值，能更清晰地显示泌尿系统的结构异常。

五、治疗原则

1.去除病因

对于肾前性急性肾功能不全，主要是补充血容量，如通过静脉输注生理盐水、葡萄糖溶液等纠正失血、脱水等情况；对于心功能不全引起的肾前性急性肾功能不全，需要治疗心功能不全，如使用改善心功能的药物等。

对于肾性急性肾功能不全，如由药物引起的急性间质性肾炎，需要停用相关药物；对于急性肾小球肾炎，可能需要进行抗感染等治疗。

对于肾后性急性肾功能不全，需要解除尿路梗阻，如通过手术取出尿路结石、治疗前列腺增生等解除梗阻因素。

2.支持治疗

维持水电解质和酸碱平衡：根据患者的电解质和酸碱平衡情况，及时补充或调整相应的电解质和酸碱物质。例如，对于高钾血症，可采取限制钾摄入、使用降钾药物（如葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖等）等措施；对于代谢性酸中毒，可补充碳酸氢钠纠正酸中毒。

营养支持：给予患者充足的营养支持，保证热量供应，以减少机体自身蛋白的分解，有利于肾功能的恢复。

六、预后

急性肾功能不全的预后与病因、病情严重程度、治疗是否及时等因素有关。肾前性和肾后性急性肾功能不全如果能及时去除病因，肾功能多可恢复；肾性急性肾功能不全的预后则相对较差，尤其是急性肾小管坏死等肾性病因引起的急性肾功能不全，部分患者可能进展为慢性肾功能不全。

年龄因素：儿童的预后相对较好，因为儿童肾脏的再生和修复能力较强，在及时治疗后肾功能恢复的可能性较大；老年人由于本身肾脏储备功能差，且常合并多种基础疾病，预后相对较差，发生慢性肾功能不全的风险较高。

病史因素：有良好基础健康状况的患者，发生急性肾功能不全后预后相对较好；有慢性肾脏疾病等基础病史的患者，发生急性肾功能不全后病情更易反复，预后较差。