急性心肌梗死怎么回事

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧致心肌坏死，病因有冠状动脉粥样硬化及过劳、激动等其他因素，临床表现有疼痛、全身症状等，诊断靠心电图和血清心肌坏死标志物，治疗包括一般治疗、解除疼痛等，预后与多种因素有关，预防分一级和二级预防，不同人群有不同特点需针对性预防

一、急性心肌梗死的定义

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。冠状动脉负责向心肌输送血液，当冠状动脉发生粥样硬化等病变导致血管狭窄或阻塞时，相应心肌区域的血液供应急剧减少甚至中断，就会引发心肌细胞的缺血性坏死，从而出现一系列临床症状。

二、发病原因

1.冠状动脉粥样硬化：是最主要的病因。冠状动脉内膜下脂质沉积，形成粥样斑块，使血管腔逐渐狭窄，影响心肌供血。随着斑块的发展，可能会出现斑块破裂、出血、血栓形成等情况，进一步阻塞血管，导致心肌急性缺血坏死。例如，长期高脂血症患者，血液中过高的脂质容易沉积在冠状动脉管壁，促进粥样硬化的形成。

2.其他因素：

过劳：剧烈体力劳动、过度运动等使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠状动脉已发生硬化狭窄，不能充分扩张以满足心肌对血液的需求，从而诱发心肌梗死。

激动：紧张、激动、愤怒等剧烈的情绪变化，会使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，血压升高，冠状动脉痉挛，心肌耗氧量急剧增加，也可能引发心肌梗死。

暴饮暴食：大量进食后，血脂浓度突然升高，血液黏稠度增加，血流缓慢，血小板容易聚集形成血栓，阻塞冠状动脉，导致心肌梗死。

寒冷刺激：寒冷天气会使血管收缩，血压升高，加重心脏负担，也可能诱发心肌梗死。

三、临床表现

1.疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。

3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

4.心律失常：多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期时（R-on-T），常为心室颤动的先兆。

5.低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时<20ml）、神志迟钝、甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生。

6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

四、诊断方法

1.心电图检查：是诊断急性心肌梗死的重要方法。特征性改变包括ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置。动态性改变为起病数小时内ST段呈弓背向上抬高，与T波连接形成单向曲线；数小时后ST段逐渐回到基线水平，T波倒置加深呈对称型；数日后T波由深倒置逐渐变浅；数周后T波可恢复直立，病理性Q波永久遗留。

2.血清心肌坏死标志物

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

肌钙蛋白（cTnI或cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的指标。cTnI或cTnT在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。它们的升高具有诊断的特异性。

肌红蛋白：在起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。但肌红蛋白特异性较差，骨骼肌损伤、肾功能不全等也可导致其升高。

五、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。

监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察病情变化。

吸氧：最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩吸氧，以改善心肌缺氧。

2.解除疼痛：可选用哌替啶肌内注射或吗啡皮下注射，也可用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，但要注意监测血压变化。

3.再灌注治疗

溶栓治疗：在发病12小时内，若无禁忌证，可采用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

介入治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉支架置入术等。对于适合的患者，可在发病12小时内甚至更短时间内进行，能够更直接地开通梗死相关血管，恢复心肌血流，是目前治疗急性心肌梗死的重要手段。

4.抗血小板和抗凝治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以及肝素等抗凝药物，以防止血栓形成和扩大。

5.消除心律失常：根据心律失常的类型选用相应的抗心律失常药物，如出现室性期前收缩或室性心动过速，可用利多卡因；出现缓慢性心律失常可用阿托品等。

6.控制休克：根据休克的不同原因进行相应处理，如补充血容量、应用升压药物、血管扩张剂等。

7.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，可选用利尿剂、血管扩张剂等，必要时可用洋地黄类药物，但要注意在梗死发生24小时内尽量避免使用。

六、预后及预防

1.预后：急性心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，预后不良。

2.预防

一级预防：

控制危险因素：积极控制高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。对于高血压患者，应将血压控制在合适水平；高脂血症患者要通过饮食控制和药物治疗使血脂达标；糖尿病患者要控制血糖，使其接近正常水平。

改善生活方式：合理饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入；戒烟限酒；适量运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，如散步、慢跑、游泳等，每周至少运动150分钟；保持心理平衡，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪。

二级预防：

规范药物治疗：急性心肌梗死患者出院后需长期服用阿司匹林、他汀类药物等，以抗血小板聚集、稳定斑块等，预防再次梗死。

定期复查：定期进行心电图、心脏超声、血脂、血糖等检查，及时发现问题并调整治疗方案。

避免诱因：如避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食等诱发心肌梗死的因素。

不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在急性心肌梗死的发生、发展和预防中各有特点。例如，老年人群由于血管弹性下降等因素，患病风险相对较高；男性在某些年龄段心肌梗死的发病率可能高于女性；有不良生活方式（如长期吸烟、缺乏运动、高脂饮食等）的人群患病风险增加；有心血管疾病家族史或已有其他心血管基础疾病的人群更需密切关注并积极预防。对于特殊人群，如老年人要更加注重血压、血脂等指标的平稳控制，女性在更年期等特殊阶段要关注自身内分泌变化对心血管的影响，有基础疾病的人群要严格遵循医嘱进行治疗和生活方式调整，以降低急性心肌梗死的发生风险。