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蛋白尿肾病是以蛋白尿为主要表现的肾脏疾病,常见病因有原发性肾小球疾病(如肾小球肾炎、遗传性肾小球疾病)和继发性肾小球疾病(如糖尿病肾病、高血压肾损害、系统性红斑狼疮性肾炎);临床表现主要有蛋白尿、水肿及其他全身或原发病相关表现;诊断需通过尿液、血液检查及肾脏病理检查;治疗包括针对原发病、减少尿蛋白及对症支持治疗;预后与病因、治疗时机及年龄等多种因素有关,早期有效治疗部分患者病情可控制,延误则可能预后差。
一、蛋白尿肾病的定义
蛋白尿肾病是一种以蛋白尿为主要表现的肾脏疾病。正常情况下,肾小球滤过膜具有屏障作用,能阻止蛋白质大量从尿液中漏出。当各种病因导致肾小球滤过膜受损或肾小管重吸收功能障碍时,尿液中蛋白质含量增加,超过正常范围(一般尿蛋白定性试验呈阳性,24小时尿蛋白定量超过150mg),就形成了蛋白尿肾病。
二、蛋白尿肾病的常见病因
1.原发性肾小球疾病
肾小球肾炎:如微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。不同类型的肾小球肾炎发病机制不同,例如微小病变性肾小球肾炎可能与肾小球足细胞的损伤有关,其发病可能与机体的免疫功能紊乱相关,免疫系统产生的异常物质攻击足细胞,导致滤过膜通透性增加,出现大量蛋白尿。在年龄方面,不同类型的肾小球肾炎好发年龄有差异,比如微小病变性肾小球肾炎多见于儿童;膜性肾病则多见于中老年人。
遗传性肾小球疾病:如先天性肾病综合征(芬兰型),这是一种常染色体隐性遗传性疾病,由于编码肾小球滤过膜相关蛋白的基因发生突变,导致肾脏结构和功能异常,从婴儿期就可能出现蛋白尿等表现。
2.继发性肾小球疾病
糖尿病肾病:是糖尿病常见的微血管并发症之一。长期高血糖状态会损伤肾小球微血管,导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生等病变,进而影响肾小球的滤过功能,出现蛋白尿。在生活方式方面,长期高糖饮食、缺乏运动等不良生活方式会增加糖尿病的发病风险,从而间接增加糖尿病肾病的发生几率。糖尿病患者的病史长短与糖尿病肾病的发生发展密切相关,病史越长,发生糖尿病肾病的可能性越大。
高血压肾损害:长期高血压会使肾小球内囊压力升高,肾小球毛细血管壁结构受损,导致肾小球硬化和肾间质纤维化,影响肾脏的滤过功能,出现蛋白尿。高血压患者的血压控制情况是关键因素,如果血压长期控制不佳,会加速肾脏损害的进程。不同性别在高血压肾损害的发病上可能没有明显的本质差异,但女性在围绝经期等特殊时期,由于激素水平变化等因素,血压波动可能更明显,需要更密切关注对肾脏的影响。
系统性红斑狼疮性肾炎:这是一种自身免疫性疾病,多见于育龄期女性。患者体内产生大量自身抗体,攻击肾脏等多个脏器,导致肾小球病变,出现蛋白尿。自身免疫反应的异常激活是其发病的核心机制,生活中的感染、紫外线暴露等因素可能诱发或加重自身免疫反应。
三、蛋白尿肾病的临床表现
1.蛋白尿:是最主要的临床表现,尿液外观可能出现泡沫增多,且长时间不消失。不同程度的蛋白尿表现有所差异,轻度蛋白尿可能仅在尿常规检查中发现尿蛋白阳性,24小时尿蛋白定量可能在1-2g左右;中度蛋白尿24小时尿蛋白定量可能在2-3.5g;重度蛋白尿则24小时尿蛋白定量超过3.5g。
2.水肿:由于蛋白尿导致血浆蛋白丢失,血浆胶体渗透压降低,水分从血管内渗出到组织间隙,引起水肿。水肿可表现为眼睑、面部水肿,晨起时较为明显,随着病情进展可出现下肢水肿、全身性水肿等。在年龄方面,儿童患者出现水肿时可能更易被家长发现,因为儿童的活动相对受限,水肿表现可能更明显;而老年人由于身体机能衰退,对水肿的感知可能相对不敏感,且可能同时合并其他疾病,水肿表现可能不典型。
3.其他表现:病情严重时可能出现乏力、腰酸、食欲不振等全身症状。如果是由某些继发性疾病引起的蛋白尿肾病,还可能伴有原发病的相关表现,如糖尿病肾病患者可能伴有多饮、多食、多尿等糖尿病症状;系统性红斑狼疮性肾炎患者可能伴有发热、皮疹、关节疼痛等表现。
四、蛋白尿肾病的诊断方法
1.尿液检查
尿常规:通过尿蛋白定性试验初步判断是否存在蛋白尿,同时可观察尿液中是否有红细胞、白细胞等其他成分异常,辅助判断肾脏病变的类型。例如,肾小球源性蛋白尿常伴有红细胞等成分异常,而肾小管源性蛋白尿一般以小分子蛋白为主,红细胞等成分相对较少。
24小时尿蛋白定量:准确测定24小时尿液中蛋白质的含量,是诊断蛋白尿肾病及评估蛋白尿严重程度的重要指标。正常24小时尿蛋白定量小于150mg,当超过150mg时提示蛋白尿,根据定量结果可分为轻度、中度、重度蛋白尿。
2.血液检查
肾功能检查:包括血清肌酐、尿素氮等指标,用于评估肾脏的滤过功能。血清肌酐升高提示肾小球滤过功能受损,尿素氮也可能相应升高。不同年龄阶段的人群血清肌酐的正常参考值有所差异,儿童的血清肌酐正常范围相对低于成年人。
血浆蛋白测定:了解血浆白蛋白水平,因为蛋白尿会导致血浆白蛋白丢失,血浆白蛋白降低是蛋白尿肾病常见的血液学改变之一。例如,大量蛋白尿患者常伴有低白蛋白血症,可导致血浆胶体渗透压降低,加重水肿。
3.肾脏病理检查
对于明确诊断和判断病情严重程度、指导治疗及预后评估具有重要意义。通过肾穿刺活检获取肾脏组织,进行光镜、免疫荧光、电镜等检查,能够明确肾脏病变的病理类型,如肾小球肾炎的具体亚型、是否存在免疫复合物沉积等情况。对于儿童患者,肾穿刺活检虽然有一定风险,但在明确诊断和制定治疗方案方面非常关键,需要在充分评估风险后谨慎进行。
五、蛋白尿肾病的治疗原则
1.针对原发病治疗
如果是原发性肾小球疾病,根据不同的病理类型采取相应的治疗措施。例如,微小病变性肾小球肾炎常对糖皮质激素治疗敏感,可使用糖皮质激素进行治疗;膜性肾病的治疗则需要根据病情的轻重等因素综合考虑,可能需要联合使用免疫抑制剂等药物。对于继发性肾小球疾病,如糖尿病肾病,主要是控制血糖、血压、血脂等,严格的血糖控制(如使用胰岛素等降糖药物将血糖控制在合理范围)有助于延缓糖尿病肾病的进展;高血压肾损害则需要积极控制血压,可使用降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等,这类药物不仅能降低血压,还能减少尿蛋白,保护肾脏功能。
2.减少尿蛋白
除了针对原发病治疗外,一些药物可以起到减少尿蛋白的作用。如ACEI或ARB类药物,除了降压作用外,还能通过扩张出球小动脉,降低肾小球内压,减少尿蛋白的漏出。在使用这些药物时,需要密切监测肾功能和血钾水平,尤其是老年人或肾功能不全的患者,因为可能存在血钾升高的风险。
3.对症支持治疗
对于水肿明显的患者,可适当使用利尿剂减轻水肿,但需要注意避免过度利尿导致血容量不足等并发症。在饮食方面,需要根据患者的肾功能情况进行调整,一般建议适量优质蛋白饮食,以补充丢失的蛋白质,但又要避免过多蛋白质摄入加重肾脏负担。例如,肾功能正常的蛋白尿肾病患者可适当摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白;肾功能不全的患者则需要限制蛋白质的摄入量,选择优质低蛋白饮食。
六、蛋白尿肾病的预后
蛋白尿肾病的预后与多种因素有关。如果能早期明确病因并进行积极有效的治疗,部分患者的病情可以得到控制,蛋白尿减少,肾功能稳定。例如,微小病变性肾小球肾炎儿童患者经过及时治疗后预后相对较好,多数可以完全缓解。但如果病情延误,发展到肾功能衰竭阶段,预后则较差,可能需要进行肾脏替代治疗,如血液透析、腹膜透析或肾移植等。原发性肾小球疾病中,膜性肾病的预后相对多样,部分患者病情进展缓慢,而部分患者可能较快进展为肾功能不全;糖尿病肾病患者的预后与糖尿病的控制情况、蛋白尿的程度等密切相关,血糖控制不佳、蛋白尿严重的患者预后相对较差。在年龄方面,儿童患者相对成人可能有更好的修复能力,但也需要根据具体病情判断;老年人由于身体机能衰退,对治疗的耐受性相对较差,预后可能受到一定影响。
高霞主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科
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