蛋白尿是怎么回事

蛋白尿是尿液中蛋白质含量超出正常范围的病理状态，分为肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性蛋白尿，有尿液外观改变、水肿及原发病相关症状等表现，可通过尿常规、血液检查、肾脏穿刺活检诊断，治疗针对原发病并对症支持，患者需进行生活方式调整、病情监测，儿童和老年患者有特殊注意事项。具体而言，蛋白尿有不同类型及相应发生机制与特点，常见表现包括尿液外观及伴随症状，诊断依靠多种检查方法，治疗分针对原发病和对症支持，健康管理涉及生活方式、病情监测及特殊人群注意要点。

一、蛋白尿的定义

蛋白尿是指尿液中蛋白质含量超出正常范围的一种病理状态。正常情况下，肾小球滤过膜具有选择性滤过功能，能阻挡大部分蛋白质滤出，尿液中仅有极少量蛋白质，定性检查呈阴性，定量检测一般小于150mg/d。

（一）肾小球性蛋白尿

1.发生机制：主要是由于肾小球滤过膜受损，电荷屏障和（或）机械屏障功能发生改变，使血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。例如，各种原发性肾小球疾病（如肾小球肾炎、肾病综合征等）以及继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎等），均可导致肾小球滤过膜结构和功能异常，引发肾小球性蛋白尿。在儿童中，常见的原发性肾小球疾病如微小病变型肾病，可出现大量肾小球性蛋白尿。对于患有糖尿病的成年人，随着病程进展，若血糖控制不佳，易出现糖尿病肾病，进而导致肾小球性蛋白尿，这与高血糖引起的肾小球微循环障碍、基底膜增厚等因素相关。

2.特点：尿中蛋白以白蛋白等中小分子蛋白为主，24小时尿蛋白定量可明显升高，多在3.5g以上（肾病综合征时）。

（二）肾小管性蛋白尿

1.发生机制：是由于肾小管受损，对正常滤过的小分子蛋白质重吸收障碍，导致蛋白质从尿中排出。常见于各种肾小管间质疾病，如间质性肾炎、药物或毒物（如重金属、某些抗生素等）损伤肾小管、先天性肾小管功能缺陷等。在儿童中，某些先天性肾小管疾病可导致肾小管性蛋白尿。对于长期服用肾毒性药物的成年人，药物可能损伤肾小管，引起肾小管重吸收功能异常，出现肾小管性蛋白尿。

2.特点：尿中蛋白以小分子蛋白为主，如β微球蛋白、溶菌酶等，24小时尿蛋白定量一般小于2g。

（三）混合性蛋白尿

1.发生机制：因肾小球和肾小管同时受损而引起的蛋白尿。见于肾小球疾病后期累及肾小管，或肾小管间质疾病累及肾小球，如糖尿病肾病晚期、系统性红斑狼疮性肾炎晚期等。

2.特点：尿中既有小分子蛋白，又有中大分子蛋白，24小时尿蛋白定量可在不同程度升高。

（四）溢出性蛋白尿

1.发生机制：血中异常蛋白质增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。常见于多发性骨髓瘤患者，血中出现大量异常免疫球蛋白轻链，超过肾小管重吸收能力；或血管内溶血时，血红蛋白大量释放，超过肾小管重吸收阈值等情况。

2.特点：尿中出现特定的异常蛋白成分，如多发性骨髓瘤时尿中可出现本周蛋白。

二、蛋白尿的常见表现

（一）尿液外观改变

轻度蛋白尿时尿液外观可无明显异常，仅通过实验室检查发现；当蛋白尿较多时，尿液可出现泡沫增多且不易消散的现象，这是因为蛋白质的存在使尿液表面张力改变，容易形成泡沫。

（二）伴随症状

1.水肿：蛋白尿患者常可伴有水肿，其发生机制与大量蛋白质丢失导致血浆胶体渗透压降低、水钠潴留等有关。水肿可出现在眼睑、下肢等部位，儿童可能表现为晨起眼睑浮肿，成年人可能先出现下肢低垂部位水肿，随着病情进展，水肿可逐渐加重，甚至出现全身性水肿。例如，肾病综合征患者常出现明显水肿，从下肢逐渐蔓延至全身。

2.原发病相关症状：如果是原发性肾小球疾病引起的蛋白尿，可能伴有血尿、高血压等表现，如肾小球肾炎患者可出现肉眼血尿或镜下血尿，同时伴有血压升高；如果是继发性肾小球疾病，还会有原发病的相应表现，如糖尿病肾病患者可伴有多饮、多食、多尿及血糖升高等糖尿病症状，系统性红斑狼疮性肾炎患者可伴有发热、面部红斑、关节疼痛等系统性红斑狼疮的表现。

三、蛋白尿的诊断方法

（一）尿常规检查

1.定性检测：常用尿蛋白试纸条进行检测，可初步判断尿中是否存在蛋白质以及大致的含量范围。但该方法可能受一些因素干扰，如尿液稀释、试纸条质量等，结果需结合临床综合判断。

2.定量检测：24小时尿蛋白定量是常用的检测方法，患者收集24小时全部尿液，测量尿液体积后，检测其中蛋白质的含量，从而准确反映尿蛋白的排出量。正常范围一般小于150mg/d，若24小时尿蛋白定量超过150mg/d则提示蛋白尿。

（二）血液检查

1.肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标，可了解肾功能状况。当出现蛋白尿时，肾功能可能逐渐受损，血肌酐、尿素氮可升高。例如，慢性肾小球肾炎患者随着病情进展，血肌酐会逐渐升高，提示肾小球滤过功能下降。

2.血浆蛋白测定：测定血浆白蛋白等蛋白水平，了解是否存在低蛋白血症。蛋白尿患者由于大量蛋白质丢失，常伴有血浆白蛋白降低，如肾病综合征患者血浆白蛋白可明显低于正常水平。

3.相关抗体及指标检测：对于继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮性肾炎，可检测抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体；对于糖尿病肾病，可检测血糖、糖化血红蛋白等指标，以明确原发病因。

（三）肾脏穿刺活检

对于一些病因不明或病情复杂的蛋白尿患者，肾脏穿刺活检是重要的诊断手段。通过获取肾脏组织进行病理检查，可明确肾脏病变的病理类型，如肾小球肾炎的具体病理分型、肾小管间质疾病的程度等，为制定治疗方案提供重要依据。但肾脏穿刺活检是有创检查，需严格掌握适应证和禁忌证。

四、蛋白尿的治疗原则

（一）针对原发病治疗

1.原发性肾小球疾病：根据不同的病理类型采取相应治疗措施。例如，微小病变型肾病在儿童中常对糖皮质激素治疗敏感，可选用糖皮质激素进行治疗；对于系膜增生性肾小球肾炎等，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物。

2.继发性肾小球疾病：积极治疗原发病，如糖尿病肾病患者需严格控制血糖，可通过饮食、运动及降糖药物（如胰岛素等）使血糖达标；系统性红斑狼疮性肾炎患者需使用糖皮质激素联合免疫抑制剂等药物控制系统性红斑狼疮病情，从而减少蛋白尿。

（二）对症支持治疗

1.饮食调整：适量限制蛋白质摄入，根据患者肾功能状况及蛋白尿程度调整蛋白质摄入量。一般来说，优质低蛋白饮食有助于减轻肾脏负担，同时保证足够的热量摄入，可选择瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质。例如，肾功能正常的蛋白尿患者，蛋白质摄入量可控制在0.81.0g/(kg·d)，肾功能不全时则需进一步减少蛋白质摄入。

2.控制血压：合理控制血压有助于减少蛋白尿，保护肾功能。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这类药物不仅能降低血压，还具有减少尿蛋白、延缓肾功能恶化的作用。例如，贝那普利等ACEI类药物，可通过扩张出球小动脉，降低肾小球内高压，从而减少蛋白尿。但在使用过程中需监测血钾及肾功能变化，尤其是双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全患者需慎用。

五、蛋白尿患者的健康管理

（一）生活方式调整

1.休息与活动：蛋白尿患者应注意休息，避免过度劳累，但也不宜长期卧床，可进行适量的有氧运动，如散步等，以增强体质，但要避免剧烈运动。儿童患者在病情稳定时可适当进行户外活动，但要注意避免受凉感冒，因为感染可能加重蛋白尿。成年人则要根据自身身体状况合理安排活动量。

2.饮食管理：除了蛋白质摄入的调整外，还需注意低盐饮食，每日盐摄入量应控制在35g以内，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物，以减少水钠潴留，减轻水肿及心脏负担。同时，要控制脂肪摄入，避免食用过多油腻食物，保持饮食均衡，多吃新鲜蔬菜和水果。

（二）病情监测

1.尿蛋白监测：定期复查尿常规及24小时尿蛋白定量，了解尿蛋白变化情况，评估治疗效果。患者可在家中使用尿蛋白试纸条进行初步监测，但要注意正确操作方法，定期到医院进行准确的定量检测。

2.肾功能监测：定期检测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，以及时发现肾功能变化，调整治疗方案。对于患有慢性肾脏病的蛋白尿患者，更要密切监测肾功能，一般建议每36个月复查一次。

（三）特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童蛋白尿患者在治疗过程中要注意保证充足的营养供应，满足生长发育需求。同时，要遵医嘱按时服药，定期复诊，密切观察病情变化及药物不良反应。家长要注意孩子的生活护理，避免感染等诱发因素。

2.老年患者：老年蛋白尿患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，在治疗蛋白尿时要综合考虑基础疾病的治疗。用药时要更加谨慎，注意药物之间的相互作用及药物对肾功能的影响，定期监测肝肾功能及电解质等指标。要关注老年患者的营养状况，适当补充营养，但要避免加重肾脏负担。