阵发性室速心律失常

阵发性室速是起源于希氏束分叉以下的连续3个及以上异位心搏组成的心动过速，病因包括器质性心脏病（如冠心病、心肌病、先天性心脏病等）和非器质性心脏病情况（如电解质紊乱、药物作用、自主神经功能紊乱等），临床表现有症状（心悸、胸闷胸痛、头晕黑矇、休克等）和体征（心率、血压、心脏听诊异常），诊断方法有心电图、动态心电图、心脏电生理检查，治疗包括终止发作（药物治疗、电复律）和预防复发（治疗基础病因、ICD治疗、抗心律失常药物治疗），不同人群（儿童、老年人、女性、有特殊生活方式人群）有各自特点及注意事项，明确相关内容对患者治疗和预后很重要

一、阵发性室速心律失常的定义

阵发性室性心动过速（室速）是一种起源于希氏束分叉以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个及3个以上的异位心搏组成的心动过速。

二、阵发性室速心律失常的病因

1.器质性心脏病

冠心病：尤其是心肌梗死患者，心肌缺血、坏死可导致心肌细胞电生理特性改变，引发室速。大量临床研究表明，冠心病是室速常见的病因之一，约占室速病因的70%-80%。例如，心肌梗死急性期发生室速的风险较高，可能与心肌缺血导致的心肌细胞动作电位时程和有效不应期改变有关。

心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病患者心肌结构和功能异常，心肌纤维化等改变可引起电生理紊乱，从而诱发室速；肥厚型心肌病患者由于心肌肥厚，心肌细胞排列紊乱，易产生折返激动，导致室速发生。

先天性心脏病：如法洛四联症等，胚胎发育过程中心脏结构异常，可导致心室肌电活动异常，引发室速。

2.非器质性心脏病情况

电解质紊乱：严重的低钾血症或高钾血症等。低钾血症时，心肌细胞的静息电位绝对值减小，动作电位时程延长，心肌细胞的兴奋性和自律性改变，容易诱发室速；高钾血症时，心肌细胞的兴奋性降低，传导性减慢，也可导致室速发生。例如，长期应用利尿剂的患者，如不注意补钾，容易出现低钾血症，进而引发室速。

药物作用：某些抗心律失常药物如Ⅰ类（奎尼丁、利多卡因等）、Ⅲ类（胺碘酮等）药物使用不当，可能导致心律失常，包括室速。此外，三环类抗抑郁药、拟交感神经药物等也可能诱发室速。

自主神经功能紊乱：在一些精神紧张、过度劳累等情况下，自主神经功能失调，可影响心肌的电活动，导致室速发作。例如，长期精神压力大的人群，室速的发生率可能相对较高。

三、阵发性室速心律失常的临床表现

1.症状

心悸：患者自觉心跳加快、心慌，可伴有心前区不适。轻至中度的室速发作时，部分患者可能仅表现为心悸。

胸闷、胸痛：由于室速发作时心脏泵血功能受到影响，心肌供血不足，患者可出现胸闷、胸痛症状，疼痛程度可轻可重，部分患者胸痛症状较明显，类似心绞痛发作。

头晕、黑矇：室速发作时心输出量急剧减少，脑供血不足，可导致患者出现头晕、黑矇，严重时可发生晕厥。尤其是老年患者，由于本身可能存在脑血管储备功能下降，更容易出现头晕、黑矇等脑供血不足的表现。

休克：严重的室速发作，心输出量严重降低，可导致休克，表现为血压下降、皮肤苍白、湿冷、尿量减少等。这种情况多见于室速持续时间较长、病情较重的患者。

2.体征

心率：心室率通常在100-250次/分钟，节律可相对规则或不规则。

血压：发作时可出现血压波动，轻者血压可无明显变化，严重时血压下降。

心脏听诊：心音强弱不等，第一心音强度可有变化，可闻及室性心动过速特有的心律。

四、阵发性室速心律失常的诊断方法

1.心电图检查

特征性表现：心电图上可见连续3个及以上快速的室性QRS波群，形态畸形，时限通常大于0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。心室率一般在100-250次/分钟，可伴有房室分离现象，即P波与QRS波群无固定关系，P波频率低于心室率。例如，典型的室速心电图表现为宽大畸形的QRS波群，频率较快，且可见房室分离。

鉴别诊断价值：心电图是诊断室速的重要依据，同时需要与室上性心动过速伴室内差异性传导相鉴别。室上性心动过速伴室内差异性传导时，QRS波群形态多呈右束支阻滞型，且无房室分离等室速的典型表现。

2.动态心电图（Holter）检查

可连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现阵发性室速的发作情况，尤其是对于症状不典型、发作不频繁的患者。通过Holter检查，可以捕捉到患者在日常活动状态下的心律失常情况，为诊断和评估病情提供更全面的信息。例如，对于偶尔发作室速且症状不明显的患者，Holter检查可能发现发作时的心电图特征，从而明确诊断。

3.心脏电生理检查

诱发室速：通过心内电生理检查，可以在导管刺激下诱发室速，明确室速的起源部位和电生理机制。对于一些诊断困难的室速患者，心脏电生理检查具有重要的诊断价值。例如，对于起源不明确的室速，通过电生理检查可以确定其是起源于左心室还是右心室等部位。

指导治疗：在诱发室速后，可以进行药物或射频消融等治疗的效果评估，为制定个体化的治疗方案提供依据。

五、阵发性室速心律失常的治疗

1.终止发作

药物治疗：可选用胺碘酮等抗心律失常药物。胺碘酮对多种心律失常有效，包括室速。静脉注射胺碘酮可以有效地终止室速发作，但在使用过程中需要密切监测患者的心率、血压等生命体征。

电复律：对于血流动力学不稳定的室速患者，如出现休克、严重低血压、晕厥等情况，应立即进行电复律治疗。电复律是通过电击心脏，终止室速发作的有效方法，通常选用同步直流电复律，能量一般为100-200焦耳。

2.预防复发

寻找并治疗基础病因：如积极治疗冠心病、心肌病等器质性心脏病，纠正电解质紊乱等。例如，对于冠心病心肌梗死患者，通过血运重建治疗（如冠状动脉搭桥术或冠状动脉介入治疗）改善心肌供血，有助于预防室速复发；对于低钾血症患者，及时补充钾离子，纠正电解质紊乱，可降低室速复发的风险。

植入型心律转复除颤器（ICD）治疗：对于有高危因素的室速患者，如既往有心脏骤停史、器质性心脏病伴左心室射血分数明显降低等情况，ICD是预防室速复发和猝死的有效治疗方法。ICD可以在室速发作时自动识别并发放电击复律，同时也可以起到预防作用。

抗心律失常药物治疗：根据患者的具体情况，选用合适的抗心律失常药物预防室速复发。例如，对于心肌梗死后合并室速的患者，可选用β受体阻滞剂等药物，β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，改善心肌重构，从而预防室速复发。但在使用抗心律失常药物时，需要注意药物的不良反应，如胺碘酮可能导致肺纤维化、甲状腺功能异常等，应密切监测。

六、不同人群阵发性室速心律失常的特点及注意事项

1.儿童

特点：儿童阵发性室速相对较少见，但可由先天性心脏病、心肌病等引起。儿童的心肌储备功能相对较弱，室速发作时更容易出现血流动力学不稳定的情况，如快速出现休克、晕厥等。

注意事项：儿科安全护理原则要求，对于儿童室速患者，应密切监测生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度等。在治疗过程中，应优先考虑非药物干预，如电复律等，且要注意电复律的能量选择应根据儿童的体重等情况进行个体化调整。同时，要积极寻找基础病因，如先天性心脏病等，必要时进行相应的外科治疗。

2.老年人

特点：老年人阵发性室速多与器质性心脏病相关，如冠心病、心肌病等，且常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。老年人的心功能相对较差，室速发作时心输出量减少对循环系统的影响更为明显，更容易出现严重的血流动力学障碍。

注意事项：老年人在治疗室速时，要充分考虑其肝肾功能减退等情况，药物选择上要谨慎，避免使用对肝肾功能影响较大的药物。在进行电复律等有创操作时，要密切监测患者的耐受性，注意操作的安全性。同时，要积极控制基础疾病，如严格控制血压、血糖等，以减少室速的复发风险。

3.女性

特点：女性阵发性室速的病因与男性无明显差异，但在一些特殊时期，如妊娠期、围绝经期等，可能由于激素水平变化等因素影响，室速发作可能有一定特点。例如，妊娠期女性发生室速时，需要考虑对胎儿的影响。

注意事项：妊娠期女性发生室速时，治疗要兼顾胎儿的安全，尽量选择对胎儿影响小的治疗方法。在药物选择上，要避免使用可能对胎儿造成不良影响的药物。围绝经期女性发生室速时，要注意调整激素水平相关因素，同时积极治疗基础疾病。

4.有特殊生活方式人群

长期大量饮酒者：长期大量饮酒可导致心肌损伤，增加室速的发生风险。这类人群发生室速时，首先要劝导其戒酒，同时进行相应的抗心律失常治疗。

长期精神紧张、压力大人群：自主神经功能紊乱是这类人群室速发作的可能诱因之一。这类人群需要调整生活方式，缓解精神压力，可通过心理疏导、适当运动等方式改善自主神经功能，同时积极治疗可能存在的基础疾病，预防室速复发。

总之，阵发性室速心律失常是一种需要引起重视的心血管疾病，明确其病因、临床表现、诊断方法和治疗措施，并针对不同人群的特点采取相应的注意事项，对于患者的治疗和预后具有重要意义。