什么是急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是突然发生的肾功能急剧下降的临床综合征，病因分为肾前性（血容量不足、心输出量减少）、肾性（肾小球疾病、肾小管间质疾病）、肾后性（尿路梗阻）；临床表现有少尿或无尿期（尿量变化、水电解质紊乱、代谢性酸中毒）、多尿期（尿量逐渐增加、水电解质紊乱仍可能存在）、恢复期（肾功能逐渐恢复）；诊断通过病史采集、实验室检查（肾功能指标、电解质检查）、影像学检查（超声检查）；治疗原则包括去除病因（针对不同病因采取相应措施）、维持内环境稳定（纠正水电解质紊乱、代谢性酸中毒）、肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析等，根据情况选择）

一、定义

急性肾功能衰竭是一种突然发生的肾功能急剧下降的临床综合征。肾脏的主要功能包括过滤血液、排出代谢废物和调节体液平衡等，当发生急性肾功能衰竭时，肾脏不能正常发挥这些功能。

二、病因分类及相关情况

（一）肾前性病因

1.血容量不足

常见于大量失血（如外伤、消化道大出血等）、大量呕吐、腹泻、过度利尿等情况。例如，严重的腹泻会导致机体丢失大量水分和电解质，使有效循环血容量减少，肾脏灌注不足，从而影响肾脏的血流，进而可能引发急性肾功能衰竭。这种情况在各个年龄段都可能发生，对于老年人，由于其本身的生理特点，如身体储备功能下降等，更容易因血容量不足而诱发急性肾功能衰竭；而对于儿童，如果出现严重的腹泻且未得到及时有效的补液治疗，也可能面临肾前性急性肾功能衰竭的风险。

2.心输出量减少

多见于心力衰竭、心肌梗死等心脏疾病。心力衰竭时，心脏的泵血功能减弱，不能将足够的血液输送到肾脏，导致肾脏灌注不足。在老年人群中，本身患心血管疾病的概率较高，如患有冠心病的老年人，发生心肌梗死进而影响心输出量，增加肾前性急性肾功能衰竭的发生风险；对于儿童，先天性心脏病等可能导致心输出量减少的疾病也可能引发相关情况，但相对较少见。

（二）肾性病因

1.肾小球疾病

如急进性肾小球肾炎等。急进性肾小球肾炎起病急骤，病情进展迅速，会导致肾小球的滤过功能急剧下降。在各个年龄阶段都可能发病，儿童患急进性肾小球肾炎时，需要及时进行有效的治疗干预，否则病情发展迅速可能很快进展为急性肾功能衰竭；成年人也可能因各种原因患上此类肾小球疾病而引发急性肾功能衰竭；老年人本身肾脏功能有一定程度的减退，患肾小球疾病时更易出现急性肾功能衰竭的情况。

2.肾小管间质疾病

包括急性肾小管坏死等。急性肾小管坏死可由缺血、中毒等因素引起。缺血因素如前面提到的肾前性病因进一步发展，中毒因素常见于使用肾毒性药物（如某些抗生素、造影剂等）。对于有长期用药史的老年人，在使用可能具有肾毒性的药物时需要更加谨慎，因为其肾脏对药物的代谢和排泄功能下降，更容易受到药物的损伤而引发急性肾小管坏死导致急性肾功能衰竭；儿童在使用药物时也需要严格遵循用药原则，避免使用肾毒性药物，若因病情需要使用，需密切监测肾功能。

（三）肾后性病因

1.尿路梗阻

可发生在尿路的任何部位，如肾结石、输尿管结石、前列腺增生等。对于老年男性，前列腺增生是导致尿路梗阻的常见原因之一，随着年龄增长，前列腺增生的发生率增加，若不及时治疗，可能导致尿液排出受阻，进而引起肾脏积水，长时间的尿路梗阻会影响肾脏功能，导致急性肾功能衰竭。儿童也可能出现尿路梗阻的情况，如先天性的尿路畸形等，需要及时诊断和处理，以避免发展为急性肾功能衰竭。

三、临床表现

（一）少尿或无尿期

1.尿量变化

24小时尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。此期由于肾脏滤过功能严重受损，尿量明显减少。在不同人群中表现可能有所差异，老年人由于基础肾功能减退，少尿或无尿期可能更易出现水电解质紊乱等严重并发症；儿童在少尿或无尿期需要密切关注尿量变化，因为儿童的肾脏代偿能力相对较弱，尿量的异常变化可能更快地反映出肾功能的严重受损情况。

2.水电解质紊乱

高钾血症较为常见，血钾浓度升高可导致心律失常等严重后果。还可能出现水中毒，表现为全身水肿、高血压、心力衰竭等。对于患有基础心脏疾病的老年人，高钾血症引发心律失常的风险更高；儿童在水电解质紊乱时，由于其身体的生理特点，如细胞外液比例相对较高等，水中毒的表现可能更为明显，需要及时进行纠正。

3.代谢性酸中毒

体内酸性代谢产物排出减少，导致血液pH值下降。患者可出现呼吸深快等表现。不同年龄人群都可能出现代谢性酸中毒，但在儿童中，由于其呼吸系统的代偿能力相对有限，酸中毒的表现可能相对更明显一些，需要密切监测血气分析等指标来评估酸中毒的程度并及时处理。

（二）多尿期

1.尿量逐渐增加

当肾脏的修复开始时，尿量会逐渐增多，可从少尿或无尿期的少尿状态逐渐过渡到每天尿量超过400ml甚至更多。在这个过程中，不同人群的恢复速度可能不同。老年人由于身体机能的衰退，多尿期的恢复可能相对较慢，需要注意水电解质的平衡等情况；儿童在多尿期也需要密切监测尿量和水电解质，因为其肾脏的浓缩和稀释功能恢复需要一定时间，容易出现水电解质紊乱的复发。

2.水电解质紊乱仍可能存在

虽然尿量增加，但可能会出现低钾血症等情况，因为大量排尿会排出过多的钾离子等电解质。对于老年人，在多尿期需要注意补充钾等电解质，防止出现低钾血症导致的肌肉无力、心律失常等问题；儿童在多尿期同样需要关注电解质的平衡，根据尿量和电解质检查结果及时调整补液方案。

（三）恢复期

1.肾功能逐渐恢复

经过多尿期后，肾脏的滤过和重吸收等功能逐渐恢复，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮等指标逐渐下降至正常范围。不同年龄人群的恢复速度不同，年轻人身体恢复能力相对较强，可能恢复较快；老年人恢复相对较慢，需要较长时间的调养和监测肾功能的恢复情况。儿童在恢复期也需要定期监测肾功能，确保肾脏功能完全恢复正常。

四、诊断

（一）病史采集

1.了解发病前情况

询问患者发病前是否有失血、脱水、使用肾毒性药物、心脏疾病发作等情况。对于老年人，要详细询问其基础疾病史、用药史等，因为老年人的基础疾病较多，用药复杂，这些因素都可能与急性肾功能衰竭的发生相关；对于儿童，要询问其是否有先天性疾病、近期的感染史等，感染可能是儿童急性肾功能衰竭的一个重要诱因。

2.发病过程

了解患者尿量的变化情况、是否有水肿、高血压等表现的发生发展过程。

（二）实验室检查

1.肾功能指标

血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高是重要的指标。一般来说，血肌酐在短时间内迅速升高提示可能存在急性肾功能衰竭。例如，在肾前性急性肾功能衰竭时，血肌酐可能会升高，但在及时纠正诱因后可能会较快恢复；而肾性病因导致的血肌酐升高可能持续时间较长且恢复较慢。对于不同年龄人群，血肌酐的正常范围有所差异，儿童的血肌酐正常范围与成年人不同，需要根据儿童的年龄等因素来判断血肌酐是否异常。

2.电解质检查

如血钾、血钠等的检查。高钾血症在急性肾功能衰竭中较为常见，通过电解质检查可以及时发现并进行处理。老年人由于本身可能存在电解质代谢的紊乱倾向，在急性肾功能衰竭时更需要密切监测电解质；儿童在电解质检查方面也需要准确评估，因为其电解质平衡容易受到疾病的影响而发生变化。

（三）影像学检查

1.超声检查

可以了解肾脏的大小、形态以及是否存在尿路梗阻等情况。对于怀疑肾后性急性肾功能衰竭的患者，超声检查是非常重要的。老年人如果怀疑有尿路梗阻，超声检查可以帮助发现是否存在前列腺增生、肾结石等情况；儿童进行超声检查时，需要根据儿童的具体情况选择合适的检查方式和剂量，以减少辐射等的影响。

五、治疗原则

（一）去除病因

1.针对肾前性病因

如果是血容量不足引起的，需要及时补充血容量，如通过静脉补液等方式。对于老年人，补液时需要注意速度和量的控制，避免过快过多补液导致心力衰竭等并发症；儿童补液时则需要根据体重等因素精确计算补液量，遵循儿科安全护理原则。如果是心输出量减少引起的，需要治疗心脏疾病，改善心功能，从而增加肾脏的灌注。

2.针对肾性病因

如果是肾小球疾病引起的，可能需要根据具体病情采用相应的治疗措施，如使用免疫抑制剂等，但具体药物的使用需要严格遵循循证医学的依据；如果是肾小管间质疾病引起的，对于急性肾小管坏死等情况，需要停止使用肾毒性药物等，并进行相应的支持治疗。

3.针对肾后性病因

如果是尿路梗阻引起的，需要解除梗阻，如通过手术取出结石、治疗前列腺增生等，以恢复尿路的通畅，从而改善肾脏功能。

（二）维持内环境稳定

1.纠正水电解质紊乱

对于高钾血症，可采取钙剂对抗、碳酸氢钠纠正酸中毒等措施来降低血钾水平；对于水中毒等情况，需要限制液体入量，必要时进行透析治疗等。老年人在纠正水电解质紊乱时需要更加谨慎，因为其身体的调节能力下降，容易出现电解质的再次紊乱；儿童在纠正水电解质紊乱时需要精确计算补液量和电解质的补充量，遵循儿科的补液原则。

2.纠正代谢性酸中毒

根据酸中毒的程度，使用碳酸氢钠等药物进行纠正。

（三）肾脏替代治疗

1.血液透析

当患者出现严重的高钾血症、严重的酸中毒、水中毒等情况，经保守治疗无效时，需要进行血液透析治疗。老年人进行血液透析时需要考虑其心功能等基础情况，选择合适的透析方式和参数；儿童进行血液透析时需要根据儿童的体重、年龄等选择合适的透析器等设备，遵循儿科血液透析的规范。

2.腹膜透析

对于一些患者也可以选择腹膜透析，特别是一些血流动力学不稳定的患者等。在不同人群中，需要根据具体情况选择合适的肾脏替代治疗方式。