心肌炎究竟是怎么回事

心肌炎是心肌炎症性疾病，由感染（病毒、细菌等）和非感染（自身免疫病、药物、毒物）因素引起。临床表现有轻中重型及相应体征，诊断靠病史、体格、实验室、心电图、影像检查。治疗包括一般、病因、对症支持治疗。预后与病情、病因、治疗及时有效相关，轻型多可痊愈，重型可能留后遗症或危及生命，儿童预后因病情而异。

一、心肌炎的定义

心肌炎是心肌发生的炎症性疾病，可由感染性因素（如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染）和非感染性因素（如自身免疫性疾病、药物不良反应、毒物接触等）引起，心肌受到损伤后会影响心脏的正常结构和功能。

（一）感染性因素相关

1.病毒感染：

多种病毒都可引起心肌炎，其中以肠道病毒最为常见，如柯萨奇病毒A组和B组、埃可病毒等。病毒可直接侵入心肌细胞，引起心肌细胞的损伤和炎症反应；也可通过免疫反应介导心肌损伤，例如病毒感染后，机体的免疫系统错误地将心肌细胞当作外来异物进行攻击，导致心肌炎症。在儿童中，肠道病毒感染引发心肌炎的情况相对较多，儿童的免疫系统发育尚不完善，在接触病毒后更容易发生免疫反应失调从而诱发心肌炎。

其他病毒如流感病毒、人类疱疹病毒等也可导致心肌炎，流感病毒感染在冬春季较为常见，儿童和老年人等免疫力相对较低的人群感染流感病毒后发生心肌炎的风险可能增加。

2.细菌感染：

某些细菌感染也可能引发心肌炎，如白喉杆菌感染，白喉杆菌产生的外毒素可影响心肌细胞的功能，导致心肌炎症。但相对病毒感染而言，细菌感染引起心肌炎的发生率较低。

3.真菌和寄生虫感染：

真菌如念珠菌、曲霉菌等感染偶可引起心肌炎，寄生虫感染如弓形虫感染等也可能累及心肌，不过这些情况在临床上相对少见。

（二）非感染性因素相关

1.自身免疫性疾病：

一些自身免疫性疾病可累及心肌引发心肌炎，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。自身免疫性疾病患者体内存在异常的自身抗体，这些抗体可攻击心肌组织，导致心肌炎症。例如系统性红斑狼疮是一种多系统受累的自身免疫性疾病，约10%-20%的患者可出现心脏受累，其中包括心肌炎。

2.药物不良反应：

某些药物在使用过程中可能引起心肌炎的不良反应，如某些抗肿瘤药物、抗精神病药物等。药物引起心肌炎的机制较为复杂，可能与药物直接的毒性作用、药物引发的免疫反应等有关。例如一些抗肿瘤药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也可能对心肌细胞产生毒性作用，导致心肌炎症。

3.毒物接触：

接触某些毒物也可能导致心肌炎，如一氧化碳中毒、重金属（如铅、汞等）中毒等。一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合，导致心肌细胞缺氧损伤；重金属中毒可直接损害心肌细胞的结构和功能，引发心肌炎症。

二、心肌炎的临床表现

1.症状表现

轻型心肌炎：部分患者可无明显症状，仅在体检时发现心电图异常或心肌酶学改变。有些患者可能仅有轻微的乏力、心悸等症状，心悸表现为自觉心脏跳动不适，可呈心跳加快、心跳不规则等感觉，这些症状往往容易被忽视，特别是在儿童中，可能仅表现为精神不振、活动耐力下降等不太典型的表现。

中型心肌炎：患者可出现较为明显的症状，如乏力、心悸、胸闷、气短等。胸闷可表现为胸部有压迫感、憋闷感，活动后症状往往加重；气短则表现为呼吸急促，轻度活动即可出现呼吸困难。

重型心肌炎：病情较为严重，患者可出现严重的心悸、呼吸困难、水肿等症状，还可能出现心律失常、心力衰竭等并发症。例如严重的心律失常可表现为头晕、黑矇，甚至晕厥；心力衰竭时可出现明显的水肿，以下肢水肿较为常见，还可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状。在儿童重型心肌炎中，病情进展往往较快，可能在短时间内出现病情恶化，需要紧急救治。

2.体征表现

听诊时可能发现心率异常，如心动过速或心动过缓；心律不齐，可闻及早搏等心律失常；心音低钝，心尖部第一心音减弱等。在重型心肌炎患者中，还可能出现血压下降、颈静脉怒张等体征，提示可能存在心力衰竭或休克等严重情况。

三、心肌炎的诊断

1.病史采集

详细询问患者的病史，包括近期是否有感染史（如发热、咳嗽、腹泻等），是否有自身免疫性疾病病史，是否接触过毒物或服用过可能导致心肌炎的药物等。例如询问儿童患者近期是否有肠道病毒感染的相关表现，如腹泻等；询问成人患者是否有系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的相关症状。

2.体格检查

进行全面的体格检查，除了检查心脏体征外，还需检查全身其他系统的情况，以寻找可能的病因线索。如检查皮肤是否有皮疹（有助于判断自身免疫性疾病）、是否有感染灶等。

3.实验室检查

心肌酶学检查：血清心肌酶谱中的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）等指标升高是心肌损伤的重要标志物。例如急性心肌梗死时也会出现肌钙蛋白升高，但心肌炎时肌钙蛋白升高的程度和动态变化有其特点，一般心肌炎患者的肌钙蛋白升高程度相对心肌梗死患者可能较轻，但持续时间可能有所不同。

血常规检查：如果是感染性心肌炎，血常规可能会出现白细胞计数及中性粒细胞比例升高等感染指标异常；自身免疫性心肌炎患者血常规可能无明显感染相关指标异常，但可能有自身抗体相关的异常指标。

病原学检查：对于感染性心肌炎，可进行病毒学检查，如采集患者的血液、粪便等标本进行病毒核酸检测、病毒分离培养等，以明确是否有病毒感染及具体的病毒类型。例如通过实时荧光定量PCR技术检测肠道病毒核酸等。

4.心电图检查

心电图可出现多种异常改变，如ST-T改变（ST段压低、T波低平或倒置等）、心律失常（如早搏、心动过速、房室传导阻滞等）。不同类型的心肌炎可能有不同的心电图表现，例如病毒性心肌炎患者的心电图异常较为常见，可作为辅助诊断的重要依据，但心电图异常本身不能确诊心肌炎，需要结合临床其他表现综合判断。

5.影像学检查

超声心动图：可评估心脏的结构和功能，观察心肌的运动情况、心室壁厚度、心腔大小等。心肌炎患者可能出现心肌运动减弱、心腔扩大、射血分数降低等表现。例如扩张型心肌病也可能有心腔扩大等表现，但心肌炎患者的心肌运动减弱等表现往往与病因相关，通过超声心动图可以初步评估心脏的病变情况。

心脏磁共振成像（CMR）：是诊断心肌炎较为敏感和特异的影像学检查方法。CMR可以发现心肌水肿、强化等炎症表现，对于心肌炎的诊断、病情评估和预后判断有重要价值。例如CMR能够清晰显示心肌的炎症部位和范围，比超声心动图等检查更具优势。

四、心肌炎的治疗

1.一般治疗

休息：患者需要充分休息，尤其是在急性期，休息可以减少心肌耗氧量，有利于心肌炎症的消退和恢复。无论是儿童还是成人，都需要根据病情严重程度安排休息时间，重型心肌炎患者可能需要绝对卧床休息。

监测：密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及心电图变化，及时发现病情变化。对于儿童患者，要特别注意观察其精神状态、活动耐力等情况的变化。

2.病因治疗

感染性心肌炎的抗病毒治疗：如果是病毒感染引起的心肌炎，在病毒感染的早期可考虑使用抗病毒药物，但需要注意药物的适应证和不良反应。例如对于肠道病毒感染引起的心肌炎，目前尚无特效的抗病毒药物，主要是进行对症支持治疗，但一些研究正在探索新的抗病毒治疗方法。对于有明确病毒感染证据且处于病毒复制活跃期的患者，可在医生评估后谨慎使用抗病毒药物。

自身免疫性心肌炎的免疫调节治疗：对于自身免疫性疾病相关的心肌炎，可能需要使用免疫抑制剂等进行免疫调节治疗。例如系统性红斑狼疮相关的心肌炎，可能需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂来抑制过度的免疫反应，但免疫抑制剂的使用需要严格掌握适应证和剂量，因为其可能带来感染、骨质疏松等不良反应。

3.对症支持治疗

心律失常的治疗：如果患者出现心律失常，需要根据心律失常的类型进行相应的治疗。对于早搏等简单心律失常，可密切观察；对于严重的心律失常，如房室传导阻滞等，可能需要使用抗心律失常药物或安装临时心脏起搏器等。例如对于高度房室传导阻滞且伴有明显症状的患者，可能需要安装临时心脏起搏器来维持心脏的正常节律。

心力衰竭的治疗：如果患者出现心力衰竭，需要进行抗心力衰竭治疗，包括使用利尿剂减轻水肿、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等改善心肌重构等。但在儿童心力衰竭的治疗中，需要特别注意药物的剂量和不良反应，遵循儿科安全护理原则。

营养心肌治疗：可使用一些营养心肌的药物，如辅酶Q10等，有助于心肌细胞的代谢和修复，但营养心肌治疗只是辅助治疗措施，不能替代其他主要的治疗方法。

五、心肌炎的预后

1.影响预后的因素

病情严重程度：轻型心肌炎患者预后往往较好，经过适当治疗后大多可以完全恢复；重型心肌炎患者预后相对较差，可能遗留心律失常、心力衰竭等后遗症，甚至危及生命。例如重型心肌炎患者发生心源性休克、严重心律失常等并发症时，预后不良的风险增加。

病因：不同病因引起的心肌炎预后有所不同。病毒感染引起的心肌炎，如果能够早期诊断和治疗，大部分患者预后较好；自身免疫性疾病相关的心肌炎预后则与自身免疫性疾病的控制情况相关，如果自身免疫性疾病不能得到有效控制，心肌炎可能反复发作，预后较差。

治疗是否及时有效：及时有效的治疗可以改善心肌炎患者的预后。例如在心肌炎急性期能够及时休息、进行合理的对症支持治疗和病因治疗，患者的恢复情况往往较好；如果治疗不及时，病情可能进展加重，影响预后。

2.预后转归

多数轻型心肌炎患者经过休息和规范治疗后可以痊愈，心脏功能恢复正常。部分患者可能遗留轻微的心电图异常或心肌酶学异常，但不影响日常生活和工作。重型心肌炎患者经过积极救治，部分患者可以存活并改善预后，但可能会留有不同程度的心脏后遗症，如心肌收缩功能减退、心律失常等，需要长期随访和治疗。儿童患者由于其心肌的再生能力相对较强，部分轻型心肌炎患儿预后较好，但重型心肌炎患儿的预后相对成人更为严峻，需要密切关注和长期跟踪。