什么是急性前间壁心肌梗死

急性前间壁心肌梗死是左心室前间壁心肌急性缺血性坏死，由冠状动脉病变致心肌缺血缺氧引发，有典型症状和体征，通过心电图及血清心肌坏死标志物诊断，需与心绞痛等鉴别，治疗包括一般治疗、再灌注治疗、药物治疗及并发症治疗，预后受多种因素影响，特殊人群有不同注意事项。

一、定义

急性前间壁心肌梗死是急性心肌梗死的一种类型，指左心室前间壁心肌发生的急性缺血性坏死。前间壁对应的心肌区域在心脏的解剖位置上有特定范围，主要涉及室间隔前2/3及左心室前壁靠近室间隔的部分心肌。

二、发病机制

1.冠状动脉病变：多是由于冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄或闭塞。其中，左前降支的前间隔支发生粥样硬化性狭窄或血栓形成是引发急性前间壁心肌梗死的常见原因。冠状动脉粥样硬化使得血管腔逐渐狭窄，当狭窄程度严重到一定程度，且在某些诱因作用下，如剧烈运动、情绪激动、血压骤升、睡眠中迷走神经张力增高等，导致斑块破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞冠状动脉，使得相应供血区域的心肌持续缺血超过20-30分钟，就会发生心肌梗死。

2.心肌缺血缺氧：冠状动脉急性闭塞后，其供应的前间壁心肌区域得不到血液灌注，心肌细胞因缺氧而发生代谢障碍，进而出现坏死。随着时间推移，心肌的结构和功能会逐渐发生改变，影响心脏的泵血功能等。

三、临床表现

1.症状

胸痛：是最典型的症状，多表现为心前区压榨性疼痛或憋闷感，疼痛程度较为剧烈，持续时间较长，可达数小时甚至更长时间，休息或含服硝酸甘油往往不能缓解。疼痛可向左肩、左臂内侧放射，部分患者疼痛可放射至颈部、下颌等部位。

全身症状：发病后数小时至1-2天内常出现发热，体温一般在38℃左右，持续约1周，这是由于心肌坏死物质吸收引起的全身反应。还可伴有心动过速、白细胞计数增高、血沉增快等。

胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死时更易发生，但前间壁心肌梗死也可能出现，这是因为心肌缺血刺激了自主神经，反射性引起胃肠道蠕动增强及痉挛。

心律失常：是常见症状之一，尤其是室性心律失常较为多见，如室性期前收缩、室性心动过速等，严重时可发生心室颤动，导致心脏骤停。

心力衰竭：急性前间壁心肌梗死后，心肌收缩力减弱，可出现心力衰竭症状，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、少尿等。早期可表现为左心衰竭，病情进展可出现右心衰竭，严重时可出现心源性休克。

2.体征

心脏体征：心脏浊音界可轻度至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖区第一心音减弱，可闻及第三心音或第四心音；可出现心包摩擦音，多在发病后2-3天内出现，提示心肌梗死累及心包。

血压：多数患者发病后血压可下降，与心肌坏死面积、心脏泵血功能等有关，若血压持续下降，提示可能发生心源性休克。

四、诊断依据

1.心电图检查

特征性改变：在面向前间壁心肌的导联（如V1、V2、V3导联）出现病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置等典型心肌梗死图形。病理性Q波是心肌坏死的表现，ST段抬高是急性损伤的表现，T波倒置是缺血及坏死的综合表现。

动态演变：心电图会有动态变化过程，发病早期可出现T波高尖，随后ST段逐渐抬高，与T波融合形成单向曲线，之后ST段逐渐回落，病理性Q波形成并持续存在，T波由倒置逐渐加深后又逐渐变浅。

2.血清心肌坏死标志物检测

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB是诊断急性心肌梗死的重要指标之一，在发病3-8小时开始升高，10-36小时达到高峰，3-4天恢复正常。其升高的程度与心肌梗死的范围呈正相关。

肌钙蛋白（cTn）：包括cTnT和cTnI，是诊断急性心肌梗死的特异性和敏感性很高的指标。cTn在发病后3-6小时开始升高，cTnT于10-24小时达到高峰，7-10天恢复正常；cTnI于14-20小时达到高峰，10-14天恢复正常。肌钙蛋白升高提示心肌细胞受损。

五、鉴别诊断

1.心绞痛：心绞痛的疼痛程度一般较轻，持续时间多在数分钟内，很少超过30分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解，心电图一般无病理性Q波，血清心肌坏死标志物正常。而急性前间壁心肌梗死疼痛程度重、持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图及心肌坏死标志物有特征性动态变化。

2.急性肺动脉栓塞：可出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置等改变，但与急性前间壁心肌梗死的心电图表现不同。血清心肌坏死标志物一般正常或轻度升高，D-二聚体可升高，可通过CT肺动脉造影等检查明确诊断。

3.主动脉夹层：疼痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，心电图一般无急性心肌梗死的特征性改变，CT血管造影、磁共振成像等检查可明确诊断。

六、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需绝对卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，避免不良刺激。

监测：密切监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，观察病情变化。

吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者给予吸氧，改善心肌缺氧状态。

建立静脉通道：保证给药途径通畅。

2.再灌注治疗

溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物溶解冠状动脉内的血栓，使血管再通，挽救缺血半暗带的心肌。常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗死更有效的方法。在发病12小时内（尤其在3-6小时内），对于适合PCI的患者，尽快行冠状动脉造影，若发现冠状动脉狭窄或闭塞，可行球囊扩张、支架置入等操作，使冠状动脉再通，恢复心肌灌注。

3.药物治疗

抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，阿司匹林应尽早嚼服，以迅速发挥抗血小板作用，氯吡格雷也需尽快服用，抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

抗凝治疗：对于溶栓或PCI术后的患者，常需要使用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素等，防止血管再闭塞。

β受体阻滞剂：如无禁忌证，早期使用美托洛尔等β受体阻滞剂，可降低心肌耗氧量，减少心肌梗死面积，改善预后。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、依那普利、氯沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，尤其适用于伴有心力衰竭、左心室收缩功能不全的患者，但在急性心肌梗死早期，若患者存在低血压、严重肾功能不全等情况需慎用。

4.并发症的治疗

心律失常：对于出现的室性心律失常，可使用利多卡因等抗心律失常药物；对于严重的室性心动过速或心室颤动，需立即行电除颤、电复律等治疗。对于缓慢性心律失常，可使用阿托品等药物，必要时安置临时心脏起搏器。

心力衰竭：使用利尿剂减轻心脏前负荷，如呋塞米等；使用血管扩张剂，如硝酸甘油等减轻心脏后负荷；对于急性左心衰竭，可使用洋地黄类药物，但在急性心肌梗死24小时内一般不主张使用。

心源性休克：给予补充血容量，如使用平衡盐溶液等；使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等维持血压；必要时行主动脉内球囊反搏等机械辅助循环治疗。

七、预后

1.影响预后的因素

心肌梗死面积：心肌梗死面积越大，预后越差。如果前间壁心肌梗死范围广泛，累及较多心肌细胞，心脏功能受损严重，预后不良。

治疗是否及时有效：发病后尽快进行再灌注治疗，使血管再通，挽救更多心肌，预后相对较好。如果就诊延迟，错过了最佳再灌注治疗时间，预后会受到明显影响。

患者的一般情况：年龄较大、有其他基础疾病（如糖尿病、高血压、慢性肾功能不全等）的患者，预后相对较差。例如老年患者身体各器官功能衰退，对心肌梗死的耐受能力和恢复能力较差；合并糖尿病的患者，易发生微血管病变，影响心肌的血液供应和修复，增加并发症的发生风险。

2.长期预后：经过及时有效的治疗，部分患者可恢复一定的心脏功能，但仍可能遗留不同程度的心脏功能减退，需要长期服用药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，定期复诊，监测心脏功能、血压、血糖等指标，调整治疗方案。患者需要注意改善生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、保持心理平衡等，以提高生活质量，延长生存期。

八、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗过程中，要更加密切监测各项生命体征和脏器功能，因为老年患者对药物的耐受性和代谢能力下降，药物不良反应发生风险增加。例如在使用抗凝药物时，要严格监测凝血功能，避免出血并发症；在使用利尿剂时，要注意防止电解质紊乱。同时，老年患者的再灌注治疗决策需要更加谨慎权衡利弊，因为其手术风险相对较高。

2.女性患者：女性急性心肌梗死患者在临床表现上可能不典型，胸痛症状相对较轻，更容易被忽视。在治疗过程中，要关注女性患者的心理状态，因为女性可能对疾病的心理承受能力和男性有所不同，需要给予更多的心理支持和疏导。在药物选择上，也要考虑到女性的生理特点，例如在使用某些可能影响月经周期或有其他特殊不良反应的药物时，要谨慎评估。

3.儿童及青少年：虽然儿童及青少年发生急性前间壁心肌梗死极为罕见，但一旦发生，往往病情进展迅速且凶险。其发病原因可能与先天性冠状动脉异常、川崎病等有关。在诊断时要注意与其他儿童常见的胸痛原因相鉴别，治疗上需要根据具体病因和病情制定个体化方案，由于儿童处于生长发育阶段，药物的选择和剂量需要严格按照儿童体重等因素精确计算，同时要特别注意药物对儿童生长发育的潜在影响。

4.有基础病史患者

高血压患者：本身存在血压波动，在急性心肌梗死治疗过程中，要注意血压的调控，既要保证心肌灌注，又要避免血压过高加重心脏负担或过低影响脏器灌注。需要根据患者的具体情况调整降压药物的使用。

糖尿病患者：急性心肌梗死可使血糖进一步波动，治疗中要加强血糖监测，调整降糖方案，可能需要适当增加胰岛素的用量或调整口服降糖药物的种类和剂量，同时要注意预防低血糖的发生，因为低血糖对心肌梗死患者的预后也有不良影响。

慢性肾功能不全患者：药物的代谢和排泄受到影响，在使用经肾脏排泄的药物时，要调整药物剂量，避免药物蓄积中毒，同时要密切监测肾功能指标的变化。