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胆红素代谢包括衰老红细胞摄取、肝细胞内结合及肝外排泄阶段，相关疾病有新生儿黄疸（新生儿因多种原因易出现胆红素代谢异常，可致胆红素脑病等）、肝细胞性黄疸（肝脏疾病致肝细胞功能障碍使胆红素摄取、结合和排泄障碍）、阻塞性黄疸（胆道梗阻致胆汁排泄受阻使结合胆红素反流入血）；实验室检查有血清胆红素（总、结合、非结合胆红素测定及意义）、尿胆红素和尿胆原测定（不同黄疸时的表现）；临床处理原则为新生儿黄疸生理性无需特殊处理，病理性依病因治疗，肝细胞性黄疸针对原发病治疗并保肝，阻塞性黄疸解除胆道梗阻及对症治疗。
一、胆红素的正常代谢过程
胆红素的代谢主要包括三个阶段，即衰老红细胞的摄取、肝细胞内的结合以及肝外的排泄。首先，衰老的红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，释放出血红蛋白，血红蛋白进一步分解为珠蛋白和血红素，血红素在单核-巨噬细胞内被代谢为胆红素（非结合胆红素），非结合胆红素为脂溶性，不溶于水，在血液中与白蛋白结合运输。然后，非结合胆红素运输至肝脏，在肝细胞内与Y、Z蛋白结合，经葡萄糖醛酸转移酶的作用，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素（水溶性）。最后，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌的作用下，被还原为尿胆原，大部分尿胆原在肠道下段被氧化为尿胆素排出体外，小部分尿胆原被重吸收，经门静脉回到肝脏，其中大部分又被肝细胞摄取，再随胆汁排入肠道，形成胆红素的肠肝循环。
二、胆红素代谢异常相关疾病及机制
（一）新生儿黄疸
1.发生机制：新生儿由于肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性较低，且胆红素代谢的肠肝循环特点，容易出现胆红素代谢异常。新生儿出生后，红细胞破坏增加，产生较多胆红素，而肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄能力不足，导致血清胆红素水平升高，出现黄疸。早产儿由于肝脏发育更不成熟，发生新生儿黄疸的风险更高且程度可能更重。
2.对不同年龄段新生儿的影响：足月儿一般生理性黄疸在出生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天消退；早产儿生理性黄疸出现时间更早，程度更重，消退时间更晚，可能持续3-4周。若胆红素水平过高，尤其是未结合胆红素，可能透过血-脑屏障，引起胆红素脑病，影响神经系统发育，对不同年龄段的新生儿都可能造成永久性的神经损伤，如运动障碍、智力低下等。
（二）肝细胞性黄疸
1.发生机制：各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、肝硬化等，可导致肝细胞受损，使肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍。一方面，肝细胞摄取非结合胆红素减少，另一方面，肝细胞内结合胆红素形成减少，同时受损的肝细胞还可导致胆汁排泄受阻，反流入血，使血中结合胆红素和非结合胆红素均升高。
2.与生活方式及病史的关系：有病毒性肝炎病史的患者，若生活中不注意休息、饮酒等，可加重肝细胞损伤，诱发肝细胞性黄疸。长期酗酒的人群，酒精对肝细胞的直接毒性作用可导致肝细胞功能受损，增加肝细胞性黄疸的发生风险。
（三）阻塞性黄疸
1.发生机制：各种原因引起的胆道梗阻，如胆管结石、胆管癌、胰头癌等，可导致胆汁排泄受阻，胆汁淤积在胆道内，压力升高，使胆道破裂，结合胆红素反流入血，导致血中结合胆红素明显升高。
2.年龄与性别因素影响：老年人群由于胆道系统退行性变等原因，更容易发生胆管结石等胆道梗阻性疾病，从而引发阻塞性黄疸。在性别方面，某些胆道疾病的发生可能无明显性别差异，但在疾病的发展和治疗过程中，需综合考虑不同性别的生理特点。例如，女性在妊娠等特殊生理时期，胆道功能可能发生变化，若本身有胆道基础疾病，可能影响阻塞性黄疸的发生和发展。
三、胆红素代谢相关的实验室检查及意义
（一）血清胆红素测定
1.总胆红素（TBil）：正常参考值一般为3.4-17.1μmol/L。总胆红素升高常见于各种黄疸情况，如上述的新生儿黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。通过总胆红素的测定可以初步判断是否存在胆红素代谢异常。
2.结合胆红素（DBil）：正常参考值为0-6.8μmol/L。结合胆红素升高主要见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸，其升高程度有助于鉴别黄疸的类型。例如，阻塞性黄疸时结合胆红素显著升高，而肝细胞性黄疸时结合胆红素也升高，但一般低于总胆红素升高的幅度。
3.非结合胆红素（IBil）：正常参考值为1.7-10.2μmol/L。非结合胆红素升高主要见于新生儿黄疸、溶血性疾病等。溶血性疾病时，由于红细胞大量破坏，产生过多非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合和排泄能力，导致非结合胆红素升高。
（二）尿胆红素和尿胆原测定
1.尿胆红素：正常情况下尿胆红素阴性。肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时尿胆红素呈阳性，而溶血性黄疸时尿胆红素阴性。这是因为肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时，血中结合胆红素升高，可通过肾小球滤过进入尿液，使尿胆红素阳性；而溶血性黄疸时，血中非结合胆红素升高，结合胆红素正常或轻度升高，一般不出现尿胆红素阳性。
2.尿胆原：正常参考值为0.84-4.2μmol/L。肝细胞性黄疸时尿胆原正常或轻度升高；阻塞性黄疸时尿胆原减少或阴性；溶血性黄疸时尿胆原明显升高。这是由于肝细胞性黄疸时，肝细胞功能受损，对尿胆原的摄取和代谢有一定影响，但仍有部分尿胆原进入尿液；阻塞性黄疸时，胆道梗阻，尿胆原不能排入肠道，导致尿胆原减少或阴性；溶血性黄疸时，红细胞大量破坏，产生大量尿胆原，经肠道重吸收后进入尿液，使尿胆原升高。
四、胆红素代谢异常的临床处理原则
（一）新生儿黄疸
1.生理性黄疸：一般无需特殊处理，可通过增加喂养次数，促进胆红素排泄。对于早产儿等特殊新生儿，需密切监测胆红素水平，防止胆红素脑病的发生。
2.病理性黄疸：需要根据病因进行治疗。如为溶血性黄疸，可采用光照疗法，通过光照使非结合胆红素转化为水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。对于严重的溶血性黄疸，可能需要进行换血疗法等。
（二）肝细胞性黄疸
主要是针对原发病进行治疗，如抗病毒治疗病毒性肝炎、戒酒治疗酒精性肝病等。同时，可给予保肝药物辅助治疗，改善肝细胞功能，促进胆红素代谢。
（三）阻塞性黄疸
需要解除胆道梗阻，如通过手术取出胆管结石、切除胆管癌或胰头癌等。在解除梗阻前，可给予利胆药物等对症治疗，缓解黄疸症状。
李保双主任医师
中国中医科学院西苑医院 消化科
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