2025-07-171.0万
胃十二指肠溃疡是胃和十二指肠的慢性溃疡统称，发病与幽门螺杆菌感染、胃酸胃蛋白酶作用、黏膜防御修复功能减弱有关，临床表现有疼痛等症状及相应体征，辅助检查包括胃镜等，治疗有一般及药物治疗等，特殊人群如老年人、儿童、孕妇及合并其他疾病者有各自特点及注意事项。
一、发病机制
1.幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp是引发胃十二指肠溃疡的重要因素。Hp可通过其产生的尿素酶分解尿素产生氨，中和胃酸，形成有利于Hp定居和繁殖的微环境，损伤胃十二指肠黏膜屏障；同时，Hp的毒素和酶等物质可直接毒害上皮细胞，引发炎症反应，破坏黏膜的防御修复机制，使得胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身的消化作用增强，从而导致溃疡形成。全球约有一半的人感染Hp，但并非所有感染者都会发展为溃疡，这与Hp的毒力、宿主的遗传易感性以及环境因素等有关。
2.胃酸和胃蛋白酶的作用：胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的直接原因。正常情况下，胃十二指肠黏膜能够抵御胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，这是因为黏膜存在完整的屏障系统，包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜上皮细胞的紧密连接等。但当胃酸分泌过多，超过了黏膜的抵御能力时，胃酸和胃蛋白酶就会消化黏膜自身，形成溃疡。例如，十二指肠溃疡患者往往存在胃酸分泌过多的情况，可能与壁细胞数量增加、迷走神经张力亢进等因素有关；而胃溃疡患者的胃酸分泌可能正常或偏低，其发病机制更多与黏膜防御修复功能减弱有关。
3.黏膜防御修复功能减弱：胃十二指肠黏膜的防御修复机制包括黏膜血流、上皮细胞的更新、前列腺素的合成等。一些因素可导致黏膜防御修复功能减弱，如长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），NSAIDs可抑制环氧合酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而削弱黏膜的保护作用；吸烟也会影响黏膜血流和前列腺素合成，增加溃疡发生风险；应激状态下（如严重创伤、大手术、大面积烧伤等），机体的神经内分泌调节紊乱，也可能导致黏膜防御修复功能下降，容易引发溃疡。
二、临床表现
1.症状
疼痛：
十二指肠溃疡多表现为空腹痛，疼痛常发生在空腹时，即进食后2-4小时左右，疼痛性质多为钝痛、胀痛或灼痛等，进食后可缓解，具有疼痛-进食-缓解的规律，部分患者还会在午夜出现疼痛，称为夜间痛。这是因为空腹时胃酸进入十二指肠，刺激溃疡面引起疼痛，进食后胃酸被部分中和，疼痛缓解。
胃溃疡的疼痛多在进食后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，下次进食后疼痛再次出现，表现为进食-疼痛-缓解的规律。其疼痛性质与十二指肠溃疡相似，但部位多在剑突下正中或偏左。
其他症状：还可能伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良症状。溃疡活动期患者可能会出现食欲减退，部分患者因疼痛影响进食而体重减轻。
2.体征：缓解期患者一般无明显体征，发作期可能在剑突下或溃疡对应的腹部区域有局限性轻压痛。但当发生穿孔等并发症时，会出现腹膜刺激征，如压痛、反跳痛、肌紧张等。
三、辅助检查
1.胃镜检查：是诊断胃十二指肠溃疡最直接、准确的方法。通过胃镜可以直接观察溃疡的部位、大小、形态、数量等，并可取活组织进行病理检查，以鉴别溃疡是良性还是恶性。例如，胃溃疡需要与胃癌进行鉴别，通过胃镜下取组织活检是重要的鉴别手段。
2.幽门螺杆菌检测
尿素呼气试验：包括C-13和C-14尿素呼气试验，患者口服含有标记尿素的试剂后，检测呼出气体中标记物的含量，从而判断是否感染Hp。该方法无创、简便，准确性较高，是临床上常用的Hp检测方法之一。
胃镜下活检快速尿素酶试验：在胃镜检查时取胃黏膜组织进行快速尿素酶试验，若结果阳性，提示存在Hp感染。这种方法不仅可以明确Hp感染情况，还能同时观察溃疡病变。
3.X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查的患者。溃疡的X线直接征象是龛影，间接征象有局部压痛、十二指肠球部激惹和变形等。但X线钡餐检查的准确性不如胃镜，且不能进行病理活检。
四、治疗原则
1.一般治疗：患者需注意休息，避免过度劳累和精神紧张。调整饮食结构，规律进食，避免食用辛辣、刺激性食物以及过酸、过甜等加重胃肠负担的食物。戒烟限酒。
2.药物治疗
抑制胃酸分泌的药物：包括质子泵抑制剂（PPI）和H受体拮抗剂（HRA）。PPI如奥美拉唑等，通过抑制胃壁细胞上的质子泵，显著抑制胃酸分泌，是治疗胃十二指肠溃疡的首选药物之一，其抑酸作用强且持久。HRA如雷尼替丁等，通过竞争结合胃壁细胞上的H受体，抑制胃酸分泌，作用相对PPI较弱。
保护胃黏膜的药物：如铋剂（枸橼酸铋钾等），铋剂可在溃疡表面形成保护膜，阻挡胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭，还具有一定的抗Hp作用；铝碳酸镁等黏膜保护剂，可中和胃酸，吸附胆汁，保护胃黏膜。
抗幽门螺杆菌治疗：对于Hp阳性的胃十二指肠溃疡患者，需进行四联疗法，即PPI+铋剂+两种抗生素，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。一般疗程为10-14天，通过联合用药可有效根除Hp，降低溃疡的复发率。
五、特殊人群特点及注意事项
1.老年人：老年人胃十二指肠溃疡的临床表现可能不典型，疼痛症状可能不明显，容易出现并发症，如穿孔、出血等。在治疗时，应注意药物的选择和剂量调整，避免使用对胃肠道刺激较强的药物。同时，要密切观察病情变化，定期进行胃镜等检查，及时发现可能出现的恶变等情况。
2.儿童：儿童胃十二指肠溃疡相对较少见，但一旦发生，可能与Hp感染、饮食不规律、遗传等因素有关。儿童患者在治疗时，应优先考虑非药物干预，如调整饮食等，药物治疗需谨慎，避免使用可能影响儿童生长发育的药物。对于Hp感染的儿童，抗Hp治疗应在医生严格评估后进行，选择合适的药物和疗程。
3.孕妇：孕妇患胃十二指肠溃疡时，治疗需格外谨慎。抑制胃酸分泌的药物可能会对胎儿产生影响，应尽量选择对胎儿影响较小的药物，如必要时可短期使用对胎儿相对安全的药物。同时，要通过调整饮食和生活方式来缓解症状，密切监测孕妇和胎儿的情况。
4.合并其他疾病的患者：如合并心血管疾病需服用抗凝药物的患者，发生溃疡出血时处理较为复杂，治疗时需综合考虑溃疡病情和抗凝治疗的矛盾，在医生的多学科协作下制定治疗方案，权衡利弊，既要积极治疗溃疡，又要尽量减少抗凝药物相关出血风险。
吕富靖主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科
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