2025-07-171.5万
急性脑梗死的治疗包括一般治疗、再灌注治疗、神经保护治疗、抗血小板治疗和康复治疗。一般治疗需维持生命体征与呼吸道管理；再灌注治疗有静脉溶栓、动脉溶栓、血管内取栓，各有适用情况与禁忌证；神经保护治疗中依达拉奉是自由基清除剂，丁苯酞可改善微循环等；抗血小板治疗用阿司匹林、氯吡格雷等；康复治疗要早期介入，包括多种训练内容且需长期坚持。
一、一般治疗
1.维持生命体征：密切监测患者的呼吸、血压、心率、体温等生命体征。对于有呼吸困难的患者，可能需要吸氧，保证血氧饱和度维持在正常范围（通常≥94%）；若血压异常，需根据具体情况进行调控，如血压过高时，要谨慎选择合适的降压药物来平稳降压，但需避免血压骤降；体温异常时，如发热需查找原因并进行相应处理。对于年龄较小的儿童患者，更要精细监测各项生命体征，因为儿童的生理调节功能相对较弱，微小的生命体征变化可能预示着更严重的病情变化。
2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。对于意识障碍的患者，可将其头部偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。对于老年患者，本身呼吸道功能可能有所减退，更要加强呼吸道管理；儿童患者由于气道相对狭窄，更需注意及时清理分泌物，保持气道通畅。
二、再灌注治疗
1.静脉溶栓：
适用情况：在发病4.5小时内的缺血性卒中患者，若符合静脉溶栓适应证且无禁忌证，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等进行静脉溶栓治疗。有大量临床研究表明，静脉溶栓可以使患者获得较好的神经功能恢复，降低残疾程度。例如一些大规模的临床试验显示，接受静脉溶栓的患者在一定时间内血管再通率提高，神经功能缺损评分改善更为明显。
禁忌证：包括既往有颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史、可疑蛛网膜下腔出血、近2-4周有严重外伤或大手术史、近1周有在不能压迫止血部位的动脉穿刺史、血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、有出血倾向等。对于特殊人群，如老年患者，要综合评估其出血风险和获益；儿童患者由于静脉溶栓的安全性和有效性证据相对有限，需严格掌握适应证。
2.动脉溶栓：
适用情况：对于发病6小时内的大脑中动脉主干闭塞等适合的患者，可考虑动脉溶栓治疗。动脉溶栓相比静脉溶栓能够更直接地使闭塞血管再通，尤其对于大血管闭塞的患者可能有更好的效果。一些研究显示，动脉溶栓在特定时间窗内可以提高血管再通率，改善患者预后，但同时也面临更高的出血风险。
禁忌证：基本与静脉溶栓类似，此外还需考虑动脉穿刺相关的风险等。对于不同年龄、性别和病史的患者，都要严格评估是否符合动脉溶栓的条件，比如有严重基础疾病的老年患者，要权衡动脉溶栓的风险和获益。
3.血管内取栓：
适用情况：对于大血管闭塞导致的急性脑梗死，发病6-24小时内的合适患者可考虑血管内取栓治疗。多项大型临床研究证实，血管内取栓能够显著改善患者的预后，降低残疾率和死亡率。例如一些多中心临床试验表明，符合血管内取栓适应证的患者经过取栓治疗后，神经功能恢复良好的比例明显高于药物保守治疗组。
禁忌证：包括严重的全身出血倾向、近3个月有重大卒中或手术史、无法控制的高血压、严重肝肾功能不全等。对于特殊人群，如女性患者在妊娠期或哺乳期，要谨慎评估血管内取栓的风险；儿童患者由于血管结构和生理特点与成人不同，血管内取栓的应用相对较少，需严格掌握适应证。
三、神经保护治疗
1.依达拉奉：
作用机制：依达拉奉是一种自由基清除剂，能够抑制脂质过氧化，减轻缺血再灌注损伤。大量基础研究和临床研究表明，依达拉奉可以改善急性脑梗死患者的神经功能缺损症状，提高患者的预后。例如临床观察发现，使用依达拉奉治疗的患者在神经功能评分等方面有更好的改善趋势。
适用人群：一般适用于急性脑梗死患者，但对于肾功能不全的患者需要谨慎使用，因为依达拉奉主要通过肾脏排泄，肾功能不全可能导致药物蓄积。对于老年患者，由于肾功能可能有所减退，使用时需密切监测肾功能；儿童患者目前关于依达拉奉的临床应用证据相对较少，需谨慎评估。
2.丁苯酞：
作用机制：丁苯酞能够改善脑缺血区的微循环和脑血流，促进神经功能恢复。多项临床研究显示，丁苯酞可以缩小脑梗死面积，改善患者的神经功能缺损症状。例如一些随机对照试验表明，使用丁苯酞治疗的急性脑梗死患者在神经功能评分等方面有明显改善。
适用人群：适用于急性缺血性脑卒中患者，但对于有严重出血倾向的患者禁用。对于老年患者，要注意其基础疾病情况，如合并有出血性疾病相关风险时需谨慎；儿童患者目前临床应用较少，需严格掌握适应证。
四、抗血小板治疗
1.阿司匹林：
作用机制：阿司匹林通过抑制血小板的环氧化酶，减少血栓素A的生成，从而抑制血小板聚集。在急性脑梗死的治疗中，早期使用阿司匹林可以降低复发卒中的风险。大量临床研究证实，阿司匹林对于急性脑梗死的二级预防有明确的效果，同时在急性期的早期使用也被指南推荐。
适用人群：一般适用于大多数急性脑梗死患者，但对于有严重胃肠道出血史、严重肝肾功能不全、对阿司匹林过敏等患者禁用。对于老年患者，要注意其胃肠道耐受性，可适当联合胃黏膜保护剂；儿童患者由于阿司匹林可能引起瑞氏综合征，一般不推荐使用。
2.氯吡格雷：
作用机制：氯吡格雷通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合，以及继发的ADP介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。在一些情况下，如患者对阿司匹林不能耐受时，可考虑使用氯吡格雷。临床研究表明，氯吡格雷在预防缺血性卒中复发等方面有一定作用。
适用人群：适用于不能耐受阿司匹林的急性脑梗死患者等情况，但对于有严重出血倾向、严重肝肾功能不全等患者禁用。对于老年患者和女性患者等特殊人群，使用时需密切监测出血等不良反应；儿童患者目前临床应用较少，需谨慎评估。
五、康复治疗
1.早期康复介入：
时间：在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。一般在发病48小时后，只要患者生命体征平稳，就可以开始进行康复评估和相应的康复训练。例如对于急性脑梗死患者，早期进行良肢位摆放等康复措施，可以预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。
内容：包括肢体运动功能训练、语言功能训练、认知功能训练等。对于不同年龄、性别和病史的患者，康复训练的内容和强度需要个体化制定。比如老年患者可能合并有骨质疏松等问题，在肢体运动训练时要注意强度和方式；儿童患者的康复训练要遵循儿科安全护理原则，以游戏等有趣的方式引导其进行康复训练，促进神经功能恢复和生活能力的提高。
2.康复治疗的长期坚持：
康复治疗是一个长期的过程，需要患者和家属的积极配合。即使患者出院后，也需要继续进行康复训练，如家庭康复训练等。康复治疗的效果与患者坚持训练的程度密切相关。对于不同生活方式的患者，要根据其具体情况制定个性化的长期康复计划，鼓励患者保持积极的生活态度，坚持康复训练，以最大程度地恢复神经功能，提高生活质量。例如有规律运动习惯的患者可能在康复训练中更容易坚持，而生活方式较为sedentary的患者需要逐步引导其增加活动量。
陈治国副主任医师
苏州大学附属第一医院 神经内科
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