2025-07-181.8万
出血坏死性胰腺炎引起休克的发生机制包括炎性介质释放致血管通透性增加、有效循环血容量减少及循环功能障碍（血管扩张、心肌抑制）；临床表现有一般表现（面色苍白、皮肤湿冷、血压下降等）和器官灌注不足表现（肾脏、脑、胃肠道灌注不足相关表现）；诊断通过病史与症状评估、实验室检查（血常规、血生化、凝血功能）及影像学检查（腹部CT、血管造影）；治疗原则为液体复苏、抑制胰腺分泌、控制感染、器官功能支持；特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者各有注意事项，儿童病情变化快、补液需精确，老年要考虑基础疾病影响，妊娠期需权衡胎儿与孕妇情况。
一、出血坏死性胰腺炎引起休克的发生机制
（一）炎性介质释放
出血坏死性胰腺炎时，胰腺组织发生严重坏死、渗出，激活多种炎性细胞，如中性粒细胞、巨噬细胞等，这些细胞释放大量炎性介质，例如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等。炎性介质可导致血管通透性增加，大量血浆外渗，有效循环血容量减少，进而引发休克。大量研究表明，在出血坏死性胰腺炎患者体内，炎性介质水平显著升高，且与休克的发生发展密切相关，如相关研究显示，TNF-α水平越高，患者发生休克的风险越大，且休克程度往往越重。
（二）循环功能障碍
1.血管扩张：炎性介质可引起外周血管扩张，阻力降低，使得血液淤积在外周血管，回心血量减少。例如，一氧化氮（NO）等血管活性物质在炎性介质的刺激下大量产生，导致血管扩张，进一步影响循环功能。
2.心肌抑制：炎性介质还可对心肌产生抑制作用，影响心肌的收缩和舒张功能，降低心输出量。研究发现，出血坏死性胰腺炎患者的心肌收缩力会减弱，心输出量较正常情况明显降低，从而导致组织器官灌注不足，引发休克。
二、出血坏死性胰腺炎引起休克的临床表现
（一）一般表现
患者可出现面色苍白、皮肤湿冷等表现，这是由于外周血管收缩，皮肤灌注减少所致。同时，血压下降是休克的重要标志之一，收缩压可低于90mmHg，脉压差减小。对于不同年龄的患者，表现可能有所差异，儿童患者由于代偿能力相对较弱，血压下降可能更为迅速；老年患者则可能同时伴有基础疾病，休克表现可能被基础疾病症状所掩盖，需要更加密切监测。
（二）器官灌注不足表现
1.肾脏灌注不足：可出现尿量减少，每小时尿量少于30ml，严重时可发展为少尿或无尿，提示肾功能受损。对于有基础肾脏疾病的患者，这种情况可能会加重原有的肾脏病变。
2.脑灌注不足：患者可出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡甚至昏迷等。不同年龄段患者对脑灌注不足的耐受程度不同，儿童脑功能发育尚未完全成熟，对脑灌注不足更为敏感，可能更快出现意识障碍等表现。
3.胃肠道灌注不足：患者可出现腹痛加剧、腹胀进行性加重等表现，胃肠道黏膜缺血缺氧，影响其正常功能。
三、出血坏死性胰腺炎引起休克的诊断
（一）病史与症状评估
详细询问患者是否有胆道疾病、酗酒等可能导致出血坏死性胰腺炎的病史，同时密切观察患者是否出现上述休克相关的临床表现，如血压下降、面色苍白、尿量减少等。
（二）实验室检查
1.血常规：可见白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，提示存在炎症反应。
2.血生化检查：血清淀粉酶、脂肪酶升高是胰腺炎的重要指标，但在出血坏死性胰腺炎时，淀粉酶可能不一定持续升高，需要动态监测。同时，可出现血糖升高、血钙降低等情况，血钙降低提示胰腺坏死严重，预后可能较差。例如，有研究发现，出血坏死性胰腺炎患者血钙水平低于2mmol/L时，发生休克等严重并发症的风险显著增加。
3.凝血功能检查：部分患者可出现凝血功能异常，如凝血酶原时间延长等，提示机体处于高凝或纤溶亢进状态，与休克的发生发展相关。
（三）影像学检查
1.腹部CT：可清晰显示胰腺的形态、大小及周围组织的情况，有助于判断胰腺坏死的范围和程度。例如，腹部CT可见胰腺大片坏死、渗出，周围有液体积聚等表现，对于诊断出血坏死性胰腺炎引起的休克有重要价值。
2.血管造影：必要时可进行血管造影检查，了解胰腺周围血管的情况，对于判断是否存在血管损伤等情况有一定帮助，但一般不作为首选检查。
四、出血坏死性胰腺炎引起休克的治疗原则
（一）液体复苏
迅速补充液体，恢复有效循环血容量。根据患者的情况选择合适的液体，如晶体液（生理盐水、复方氯化钠溶液等）和胶体液（如羟乙基淀粉等）。早期应快速补液，随后根据患者的中心静脉压、尿量等指标调整补液速度和补液量。对于儿童患者，由于其体液平衡调节能力较弱，补液时需要更加精确计算，避免补液过多或过少导致不良后果；老年患者则要注意心功能情况，防止补液过快引发心力衰竭。
（二）抑制胰腺分泌
可使用生长抑素及其类似物，如奥曲肽等，抑制胰腺的分泌功能，减少胰液对胰腺自身及周围组织的进一步损伤。
（三）控制感染
出血坏死性胰腺炎容易并发感染，需要根据细菌培养及药敏试验结果合理选用抗生素进行抗感染治疗。及时控制感染对于改善患者预后、防止休克进一步加重至关重要。
（四）器官功能支持
1.呼吸支持：如果患者出现呼吸困难，需要给予吸氧，严重时可能需要进行机械通气，维持患者的呼吸功能。对于不同年龄的患者，机械通气的参数设置需要根据其生理特点进行调整，儿童患者由于气道较窄等特点，需要特别注意通气参数的选择。
2.肾脏支持：对于出现肾功能受损的患者，必要时可进行肾脏替代治疗，如血液透析等，维持体内水、电解质和酸碱平衡。
五、特殊人群在出血坏死性胰腺炎引起休克中的注意事项
（一）儿童患者
儿童免疫系统和器官功能发育尚未成熟，在出血坏死性胰腺炎引起休克时，病情变化往往较为迅速。需要密切监测生命体征，包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。补液时要严格按照体重计算补液量，避免补液不当导致肺水肿等并发症。同时，要注意儿童的心理安抚，减少其因疾病带来的恐惧。
（二）老年患者
老年患者常伴有多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在治疗过程中，要充分考虑基础疾病对治疗的影响。例如，在使用液体复苏时，要注意避免过快过多补液加重心脏负担，引发心力衰竭；在使用抗生素时，要注意药物对肝肾功能的影响，因为老年患者肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降。同时，要加强对老年患者的护理，预防压疮、肺部感染等并发症的发生。
（三）妊娠期患者
妊娠期出血坏死性胰腺炎引起休克较为罕见，但处理起来非常棘手。需要综合考虑胎儿和孕妇的情况，在治疗时要权衡药物对胎儿的影响。液体复苏要兼顾孕妇和胎儿的血容量需求，抗感染治疗要选择对胎儿影响较小的抗生素。同时，要密切监测胎儿的宫内情况，必要时可能需要提前终止妊娠以保障孕妇的生命安全，但这需要谨慎评估和多学科协作。
温晓持主任医师
苏州大学附属第一医院 消化内科
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