2025-07-181.9万
多发肝内胆管结石是肝胆系统常见疾病，病因与胆汁成分改变、胆道感染、胆道解剖变异等相关，临床表现有无症状或轻微症状、腹痛、黄疸、发热等，诊断方法有超声检查、CT检查、磁共振胰胆管造影等，治疗原则包括手术治疗、内镜治疗、综合治疗，不同人群治疗需个体化。
一、定义
多发肝内胆管结石是指左右肝管分叉部以上各分支胆管内发生的多处结石聚集的病症，是肝胆系统常见的疾病之一。
二、病因及相关因素
1.胆汁成分改变：胆汁中的胆盐、胆固醇、磷脂等成分比例失调，可导致胆色素或胆固醇结晶析出形成结石。例如，当胆汁中胆固醇浓度过高时，易形成胆固醇结石；胆色素代谢异常时，易形成胆色素结石。年龄方面，中老年人相对更易出现胆汁成分改变相关问题，可能与肝脏功能随年龄增长有所减退，胆汁代谢调节能力下降有关。女性在激素水平变化时，如妊娠、绝经等时期，激素影响胆汁成分，也可能增加发病风险。长期高脂、高糖饮食等不良生活方式会干扰胆汁成分，增加患病几率。有胆道感染病史的人群，炎症会破坏胆管黏膜，影响胆汁引流和成分，易诱发结石形成。
2.胆道感染：细菌、寄生虫等病原体感染胆道，可引起胆管黏膜炎症、水肿、溃疡等病变，导致胆汁引流不畅，胆汁中的有形成分容易沉积形成结石。儿童若发生胆道感染，由于其胆道系统相对娇嫩，感染更易影响胆汁引流及成分，增加患病可能；女性在经期、孕期等特殊时期，机体抵抗力相对较弱，更易发生胆道感染，进而增加多发肝内胆管结石的发病风险；长期酗酒、熬夜等不良生活方式会降低机体免疫力，使胆道感染的易感性增加；有胆道蛔虫病史的人群，蛔虫残体或虫卵可成为结石核心，引发胆道感染并促进结石形成。
3.胆道解剖变异：肝内胆管的解剖结构存在个体差异，如胆管走行迂曲、狭窄等变异情况，会影响胆汁的正常流动，导致胆汁淤积，为结石形成创造条件。不同年龄人群的胆道解剖变异发生率不同，中老年人可能因胆道组织退变等因素出现更多解剖变异；男性和女性在胆道解剖变异上无明显性别特异性差异，但女性妊娠等情况可能对胆道解剖产生一定影响；有胆道手术史的人群，术后可能导致胆道解剖结构改变，增加结石形成风险；长期从事重体力劳动等生活方式可能与胆道解剖变异的发生无直接关联，但会影响机体整体健康状况间接影响结石发病。
三、临床表现
1.无症状或轻微症状：部分患者可能没有明显症状，仅在体检超声等检查时偶然发现。这在一些病情较轻、结石未引起明显胆道梗阻或感染的患者中较为常见，尤其在年龄较大、身体耐受性较好且结石较小、数量不多的人群中可能出现。女性患者若症状不明显，可能因对自身健康关注度相对较低而容易被忽视；长期处于相对稳定生活状态、生活方式较规律的人群，可能对轻微不适感知不敏感。
2.腹痛：多为右上腹或上腹部隐痛、胀痛或绞痛。疼痛可因进食油腻食物、体位改变等因素诱发或加重。结石引起胆道梗阻时，可导致胆管平滑肌痉挛，引发绞痛。儿童发生腹痛时，由于表达能力有限，可能表现为哭闹不安等；女性在月经周期等特殊时期，身体敏感性变化可能影响对腹痛的感知；长期精神紧张、焦虑等不良心理状态可能会加重对腹痛的感受。
3.黄疸：当结石导致胆道梗阻合并感染时，可出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深等。这是因为胆道梗阻使胆红素反流进入血液所致。老年患者肝功能相对减退，对黄疸的耐受和代谢能力下降，黄疸出现时可能病情相对较重；女性在孕期等特殊时期，肝脏负担加重，若发生黄疸，病情变化可能更复杂；有基础肝病的人群，发生黄疸时病情可能更为严重且复杂。
4.发热：常因胆道感染引起，表现为不同程度的发热，可为低热或高热。感染严重时，患者体温可明显升高。儿童免疫系统发育不完善，发热时更易出现高热惊厥等并发症；老年患者体温调节中枢功能减退，发热时可能体温波动不明显但病情变化较快；女性在经期等免疫力相对低下时，发热可能更易发生且恢复较慢。
四、诊断方法
1.超声检查：是首选的筛查方法，可发现肝内胆管内强回声光团，后伴声影，能显示结石的部位、大小、数量等情况。超声检查无创、便捷，对人体基本无损伤。不同年龄段人群进行超声检查时操作略有不同，儿童需注意适度约束以保证检查顺利进行；老年患者可能因腹部脂肪厚等因素影响图像质量，需调整检查条件；女性在孕期进行超声检查需特别注意防护，避免不必要的辐射影响；有过腹部手术史的人群，超声检查时要注意肠道气体等干扰因素。
2.CT检查：对肝内胆管结石的诊断有较高价值，能更清晰地显示结石的位置、与周围组织的关系等，尤其是对于超声检查难以明确的部位。CT检查有一定辐射，儿童应尽量避免不必要的CT检查；老年患者若需多次CT检查，要考虑辐射累积的影响；女性孕期一般不首选CT检查，需在必要时权衡利弊；有肾功能不全的人群，使用含碘造影剂的CT检查需谨慎，防止对比剂肾病的发生。
3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：能清晰显示肝内胆管树的形态，对诊断多发肝内胆管结石有重要意义，尤其适用于对碘造影剂过敏等不适合CT增强检查的患者。MRCP检查无辐射，但检查时间相对较长，需要患者保持静止不动。儿童检查时需根据情况使用镇静剂等；老年患者若存在行动不便等情况，要做好检查前的辅助准备；女性在检查时需注意自身情况，如是否有心脏起搏器等特殊装置；有幽闭恐惧症的人群可能不适合该检查，需提前做好心理疏导等准备。
五、治疗原则
1.手术治疗：对于有症状或并发症的多发肝内胆管结石患者，手术是主要的治疗方式。手术方式包括胆管切开取石、胆肠吻合术等。手术可以直接取出结石，解除胆道梗阻。儿童进行手术时，需充分考虑其生长发育特点，手术方案的选择要更加谨慎，尽量减少对机体生长发育的影响；老年患者身体机能较差，手术前需充分评估心肺功能等全身状况，选择对机体打击较小的手术方式；女性患者在手术时要考虑其特殊生理时期对手术的影响，如孕期需延期手术等；有基础疾病的患者，如糖尿病、高血压等，需在手术前后积极控制基础疾病，以提高手术安全性。
2.内镜治疗：对于部分适合的患者，可采用内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）等内镜技术取石。内镜治疗具有创伤小的优点，但有一定的适应证和禁忌证。儿童进行内镜治疗需严格掌握适应证，操作要更加精细；老年患者内镜治疗时要注意机体耐受情况，可能需要更谨慎的操作；女性患者在月经周期等特殊时期进行内镜治疗需评估风险；有凝血功能障碍等情况的患者不适合内镜治疗。
3.综合治疗：根据患者的具体情况，采取多种治疗方法相结合的综合治疗方案。如在手术后结合药物辅助治疗等，以促进患者康复。不同年龄、性别、身体状况的患者综合治疗方案有所不同，需个体化制定。儿童综合治疗时要考虑药物对其生长发育的影响，选择合适的药物及治疗方式；老年患者综合治疗要注重对全身状况的维护，减少治疗带来的不良反应；女性患者在综合治疗中要关注激素等因素对治疗效果的影响；有基础疾病的患者综合治疗要兼顾基础疾病的控制与多发肝内胆管结石的治疗。
张继红主任医师
中山大学附属第一医院 肝胆外科
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