2025-07-221.4万
肺动脉栓塞有症状、体征及实验室检查等多方面表现。症状有呼吸困难(约占80%,机制是通气/血流比例失调致低氧血症)、胸痛(约60%-70%,包括胸膜炎性和心绞痛样)、咯血(约30%,多为小量,24小时内发生)、晕厥(约11%-20%,因右心排血受阻致脑供血不足);体征有呼吸系统(呼吸急促,可闻哮鸣音等)、循环系统(心动过速、血压变化、P亢进等)及其他(低热等);实验室检查中血液D-二聚体可筛选诊断,心肌损伤标志物可提示心肌缺血,动脉血气分析呈低氧低碳酸血症及A-aDO增大。
一、症状表现
1.呼吸困难:是肺动脉栓塞最常见的症状,约占80%。多为突然发生,程度可不一,轻者仅感胸闷,重者可出现严重呼吸困难。其发生机制主要是栓塞导致肺通气/血流比例失调,进而引起低氧血症。不同年龄人群表现可能有差异,儿童患者可能因呼吸困难出现呼吸频率加快等表现;老年患者可能本身心肺功能较差,呼吸困难症状可能更易被忽视或表现不典型。
2.胸痛:也是常见症状,约占60%-70%。包括胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛多由于栓塞部位累及胸膜,疼痛与呼吸有关;心绞痛样胸痛则是因为栓塞引起冠状动脉痉挛,心肌缺血所致。对于有基础心血管疾病的患者,胸痛表现可能更易与原有疾病混淆,需要仔细鉴别。
3.咯血:发生率约占30%,常为小量咯血,大咯血少见。多在栓塞后24小时内发生,主要是由于肺梗死导致肺泡毛细血管破裂出血。
4.晕厥:约占11%-20%,可为肺动脉栓塞的首发症状。主要是因为栓塞导致肺循环阻力增加,右心排血受阻,引起急性右心衰竭,进而脑供血不足所致。尤其在年轻、无基础心肺疾病的人群中,晕厥可能是较为突出的早期表现。
二、体征表现
1.呼吸系统体征:呼吸急促最为常见,频率可超过20次/分钟。肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音,偶可闻及血管杂音。不同生活方式的人群,如长期吸烟的患者,其肺部基础情况可能影响体征的表现,吸烟患者本身气道反应性可能增高,若合并肺动脉栓塞,体征可能不典型。
2.循环系统体征:心动过速,心率可超过100次/分钟。血压变化方面,严重者可出现血压下降甚至休克。右心扩大时可闻及肺动脉瓣区第二心音(P)亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。老年患者本身心脏储备功能下降,循环系统体征可能不典型,需结合其他检查综合判断。
3.其他体征:可伴有发热,多为低热,少数患者体温可超过38℃,可能与肺梗死及机体的炎症反应有关。
三、实验室检查异常表现
1.血液检查
D-二聚体:血浆D-二聚体测定对诊断肺动脉栓塞有一定的筛选作用。若D-二聚体<500μg/L,对排除肺动脉栓塞有重要价值。但D-二聚体升高无特异性,许多其他疾病如急性心肌梗死、感染、恶性肿瘤等也可导致其升高。不同年龄人群D-二聚体的正常参考值可能略有差异,一般来说,儿童的D-二聚体水平相对较低,老年患者由于机体处于相对应激状态,D-二聚体可能会有一定程度的升高,但需结合临床综合判断。
心肌损伤标志物:部分患者可出现肌钙蛋白升高,提示心肌有缺血损伤,这是因为肺动脉栓塞导致右心负荷增加,进而引起心肌缺血。对于有基础心血管疾病的患者,肌钙蛋白升高可能被原发病掩盖,需要仔细鉴别。
2.动脉血气分析:常表现为低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO)增大。这是由于肺通气/血流比例失调及换气功能障碍所致。不同生活方式的人群,如长期处于高原环境的人群,本身就存在一定程度的低氧血症,若合并肺动脉栓塞,动脉血气分析的异常可能更易被忽视,需要结合临床其他表现综合判断。
郭兮恒主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸科
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