2025-07-221.9万
肺栓塞的治疗包括一般治疗(严密监测、呼吸支持)、抗凝治疗(药物选择及疗程)、溶栓治疗(适用情况及禁忌证)、肺动脉血栓摘除术(适用情况及手术风险)、介入治疗(导管溶栓、血栓抽吸)、下腔静脉滤器置入术(适用情况及术后管理),各治疗方式需综合患者具体情况选择并进行相应处理。
一、一般治疗
1.监测:对疑诊肺栓塞的患者需进行严密监测,包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标的监测,及时了解患者的生命体征变化。对于年龄较大的患者,因其生理机能相对较弱,生命体征的微小变化可能都预示着病情的较大波动,需更加密切关注。生活方式方面,需绝对卧床休息,减少活动,避免栓子进一步脱落,但要注意在床上进行适当的肢体活动,防止下肢深静脉血栓形成加重等情况。对于有基础心肺疾病的患者,更要严格遵循监测要求,以便及时发现病情变化并处理。
2.呼吸支持:当患者存在低氧血症时,可给予吸氧治疗。根据患者血氧饱和度情况调整吸氧流量,如血氧饱和度低于90%,可能需要较高流量吸氧。对于不同年龄的患者,吸氧的要求有所不同,儿童在吸氧时需注意氧流量的精确控制,避免氧中毒等情况发生。同时,对于伴有呼吸衰竭的患者,可能需要机械通气等呼吸支持手段,但要谨慎操作,充分考虑患者的基础情况和耐受性。
二、抗凝治疗
1.药物选择:常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药(如利伐沙班、阿哌沙班等)。普通肝素起效快,但需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)来调整剂量;低分子肝素无需常规监测凝血功能,皮下注射即可,生物利用度较高;华法林需要监测国际标准化比值(INR),根据INR调整剂量,起效相对较慢;新型口服抗凝药服用方便,一般无需常规监测凝血功能,但需要注意药物相互作用等情况。对于不同年龄的患者,药物的选择和使用需要特别谨慎,儿童一般不首选华法林等药物,而会根据具体情况选择低分子肝素等相对安全的抗凝药物。对于有肝肾功能不全的患者,在选择抗凝药物时需要考虑药物的代谢和排泄途径,避免加重肝肾功能损害。
2.抗凝疗程:一般来说,初始抗凝治疗的疗程至少为3-6个月。但对于复发性肺栓塞、合并易栓症等特殊情况的患者,抗凝疗程可能需要延长,甚至终身抗凝。在确定抗凝疗程时,需要综合考虑患者的基础疾病、栓子的来源等因素。例如,对于因深静脉血栓形成继发肺栓塞且存在易栓症的患者,可能需要长期抗凝治疗,以防止再次发生肺栓塞等事件。同时,在抗凝治疗过程中,需要定期评估患者的出血风险和血栓复发风险,根据评估结果调整抗凝治疗方案。
三、溶栓治疗
1.适用情况:对于高危肺栓塞患者(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等表现,伴有休克或低血压等血流动力学不稳定表现),在无溶栓禁忌证的情况下,应考虑溶栓治疗。高危肺栓塞患者病情危急,如不及时治疗,死亡率较高,溶栓可以迅速溶解血栓,改善患者的血流动力学状态。但对于年龄较大的患者,溶栓的出血风险相对增加,需要谨慎评估。例如,老年患者由于血管弹性差、凝血功能可能存在一定变化等因素,在溶栓前需要充分权衡溶栓的获益和出血风险。
2.禁忌证:溶栓治疗的禁忌证包括近期有活动性出血、近期颅内出血、严重的未控制的高血压(收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg)、近期头颅外伤或手术等。对于有这些情况的患者,不能进行溶栓治疗。在评估患者是否适合溶栓时,需要详细询问患者的病史,包括近期是否有出血情况、头颅是否有外伤或手术史等,同时要严格测量血压等指标,确保患者不存在溶栓禁忌证。
四、肺动脉血栓摘除术
1.适用情况:对于经积极的内科治疗无效的高危肺栓塞患者,可考虑进行肺动脉血栓摘除术。这种手术风险较高,需要在具备相应条件的医院,由经验丰富的外科医生进行操作。一般来说,只有在患者病情极其危急,内科治疗无法挽救生命的情况下才会考虑该手术。例如,患者出现顽固性休克,经过抗凝、溶栓等内科治疗后病情仍无改善,此时可能需要进行肺动脉血栓摘除术来挽救患者生命。
2.手术风险:肺动脉血栓摘除术的手术风险较高,可能出现出血、心律失常、心肺功能衰竭等并发症。由于手术涉及到肺动脉,操作难度大,对患者的身体状况要求极高。在决定是否进行该手术时,需要充分与患者家属沟通手术的风险和获益情况,让家属了解手术的必要性和可能出现的不良后果。
五、介入治疗
1.导管溶栓:通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位,提高局部药物浓度,增强溶栓效果。与全身溶栓相比,导管溶栓可以减少出血风险,但需要一定的设备和技术条件。对于部分肺栓塞患者,尤其是那些不能耐受全身溶栓或全身溶栓效果不佳的患者,导管溶栓可能是一种有效的治疗选择。在进行导管溶栓时,需要精确操作导管,确保药物能够准确到达血栓部位,同时要密切监测患者的凝血功能和病情变化。
2.血栓抽吸:利用导管将血栓直接抽吸出来,迅速改善肺动脉血流。这种方法适用于部分急性肺栓塞患者,尤其是血栓负荷较大的患者。血栓抽吸可以快速减轻肺动脉的梗阻,改善患者的症状。但在操作过程中,需要注意避免血栓脱落导致再次栓塞等并发症的发生。对于不同年龄和基础状况的患者,血栓抽吸的效果和安全性可能有所不同,需要根据具体情况进行评估和操作。
六、下腔静脉滤器置入术
1.适用情况:对于有高复发肺栓塞风险且抗凝治疗禁忌或抗凝治疗失败的患者,可考虑置入下腔静脉滤器,防止下肢深静脉血栓脱落再次引起肺栓塞。例如,患者患有严重的出血性疾病,无法进行抗凝治疗,但又存在深静脉血栓形成的风险,此时置入下腔静脉滤器可以有效预防肺栓塞的再次发生。在考虑置入下腔静脉滤器时,需要综合评估患者的病情、出血风险等因素,权衡置入滤器的获益和可能出现的并发症。
2.术后管理:置入下腔静脉滤器后,需要定期随访,观察滤器的位置是否正常,是否有滤器相关的并发症,如滤器移位、滤器内血栓形成等。同时,对于置入滤器的患者,仍需要进行抗凝等基础治疗,以降低其他部位血栓形成的风险。在随访过程中,要关注患者的症状变化,及时发现并处理可能出现的问题。对于特殊人群,如老年患者,由于其机体功能衰退,在术后管理中需要更加细致地观察和护理,确保患者的安全和滤器的正常功能。
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