肺栓塞的临床表现及抢救措施

肺栓塞临床表现包括症状方面的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，以及体征方面呼吸系统的呼吸急促、肺部啰音等和循环系统的心动过速、血压变化等；抢救措施有一般处理（卧床休息、吸氧）、呼吸循环支持（机械通气、循环支持）、溶栓治疗（把握适应证、选择药物）、抗凝治疗（初始抗凝、长期抗凝）、介入治疗（导管碎栓抽吸血栓、下腔静脉滤器置入），不同年龄、性别、生活方式及基础疾病人群在各方面有不同特点需针对性处理。

一、肺栓塞的临床表现

1.症状方面

呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发生，程度可不一，轻者仅感胸闷，重者可出现窒息感。其发生机制主要是肺通气-血流比例失调、无效腔增加等。对于不同年龄人群，老年人可能因基础疾病等因素，呼吸困难表现相对不典型，而儿童可能因表达能力受限，需密切观察呼吸频率等变化来判断。女性在妊娠期或围绝经期等特殊时期，若发生肺栓塞，呼吸困难可能与其他生理变化混淆，需仔细鉴别。有吸烟等不良生活方式的人群，本身呼吸道功能可能受影响，发生肺栓塞时呼吸困难症状可能更易被忽视。有既往心肺疾病史的患者，呼吸困难症状可能会加重或不典型。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛常因累及胸膜所致，疼痛部位多不固定；心绞痛样疼痛则是由于冠状动脉痉挛、心肌缺血引起，疼痛性质较为剧烈。年龄较大者发生心绞痛样胸痛时需警惕肺栓塞合并冠心病等情况，女性在月经周期等特殊时期胸痛表现可能受激素影响，生活方式不良者胸痛可能被忽略，有心血管病史者胸痛可能与原有疾病症状重叠。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。发生机制可能与肺栓塞后肺组织缺血、坏死等有关。儿童咯血时需特别注意与其他儿科常见疾病如肺炎等鉴别，老年人咯血可能提示病情较重，女性咯血时要考虑妊娠等特殊情况对肺栓塞诊断的影响，生活方式不良者咯血可能被忽视，有肺部基础疾病史者咯血可能与基础疾病相关。

晕厥：可为肺栓塞的首发或唯一症状，多是由于肺栓塞导致心输出量急剧下降，脑供血不足引起。不同年龄人群晕厥表现不同，儿童晕厥可能与神经系统发育等因素有关，老年人晕厥需警惕多种疾病可能，女性在月经期等晕厥时要考虑是否与肺栓塞相关，生活方式不良者晕厥可能与缺氧等因素有关，有心脏疾病史者晕厥可能与肺栓塞加重心脏负担有关。

2.体征方面

呼吸系统体征：呼吸急促最为常见，肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音。对于儿童，呼吸急促的判断需结合年龄标准，哮鸣音等体征可能与儿童哮喘等疾病混淆，老年人呼吸系统体征可能因基础肺疾病而不典型，女性在妊娠期肺部体征可能受子宫增大等影响，生活方式不良者肺部体征可能不明显，有肺部疾病史者体征可能与原发病叠加。

循环系统体征：心动过速是常见体征，严重者可出现血压下降、休克等表现。不同年龄人群血压变化不同，儿童血压调节能力与成人不同，老年人血压波动大，女性在特殊时期血压可能受影响，生活方式不良者血压可能不稳定，有心血管病史者血压变化可能更复杂。还可出现颈静脉充盈或搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）、三尖瓣区收缩期杂音等。年龄较大者三尖瓣区杂音可能与心脏退行性变有关，女性在妊娠期心脏负担加重可能影响这些体征，生活方式不良者循环系统体征可能不典型，有心脏疾病史者体征可能与原发病相关。

二、肺栓塞的抢救措施

1.一般处理

卧床休息：患者需绝对卧床休息，避免用力，以减少静脉血栓脱落的风险，同时要密切监测生命体征，如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。对于儿童，需保证其卧床舒适且便于护理，老年人卧床要注意预防压疮等并发症，女性在卧床时要考虑其生理特点，生活方式不良者卧床期间要加强健康指导，有基础疾病者要注意基础疾病的监测和护理。

吸氧：纠正缺氧，提高血氧饱和度。根据患者血氧情况调整吸氧浓度，一般可给予鼻导管或面罩吸氧。儿童吸氧要选择合适的吸氧装置和氧流量，避免对儿童造成不适，老年人吸氧要注意观察呼吸改善情况，女性在妊娠期吸氧要考虑对胎儿的影响，生活方式不良者吸氧要强调其重要性，有肺部基础疾病者吸氧要根据病情调整。

2.呼吸循环支持

机械通气：对于严重呼吸困难、低氧血症且常规吸氧不能纠正的患者，可考虑机械通气。根据患者具体情况选择合适的通气模式，如持续气道正压通气（CPAP）或机械控制通气等。儿童机械通气要严格遵循儿科通气参数设置原则，老年人机械通气要注意心肺功能耐受情况，女性在妊娠期机械通气要权衡对胎儿和母体的影响，生活方式不良者机械通气要加强护理，有呼吸衰竭病史者机械通气要结合原发病情况。

循环支持：如出现休克，需积极进行循环支持治疗，补充血容量，可选用晶体液或胶体液。必要时使用血管活性药物，如多巴胺等。儿童休克时血容量补充要精确计算，老年人循环支持要注意药物对心脏和血管的影响，女性在特殊时期循环支持要考虑激素等因素对循环的影响，生活方式不良者循环支持要强调改善生活方式的重要性，有心血管疾病史者循环支持要结合原发病用药情况。

3.溶栓治疗

适应证：对于高危肺栓塞患者，即存在休克或低血压的患者，应考虑溶栓治疗。同时要综合评估患者的出血风险等情况。不同年龄人群溶栓适应证把握不同，儿童溶栓需非常谨慎，老年人溶栓要评估肝肾功能等，女性在妊娠期等特殊时期溶栓要严格权衡利弊，生活方式不良者溶栓要考虑其对溶栓效果和出血风险的影响，有出血倾向病史者禁忌溶栓。

药物选择：常用溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。使用溶栓药物时要密切观察患者有无出血等不良反应。儿童使用溶栓药物要严格按照体重等计算剂量，老年人使用溶栓药物要注意药物代谢缓慢等问题，女性在特殊时期使用溶栓药物要考虑药物对妊娠等的影响，生活方式不良者使用溶栓药物要加强护理观察，有出血性疾病史者禁忌使用溶栓药物。

4.抗凝治疗

初始抗凝：在溶栓或不溶栓的情况下，均需进行抗凝治疗，常用药物有肝素、低分子肝素等。初始抗凝要根据患者情况选择合适的药物和剂量，密切监测凝血功能。儿童抗凝治疗要注意药物剂量和凝血指标监测，老年人抗凝要考虑肝肾功能和出血风险，女性在妊娠期等特殊时期抗凝要权衡胎儿和母体风险，生活方式不良者抗凝要强调规律用药的重要性，有出血性疾病史者禁忌初始抗凝。

长期抗凝：一般抗凝治疗需持续3-6个月或更长时间，根据患者的危险因素等调整。长期抗凝要定期复查凝血功能等指标，注意药物的不良反应，如出血等。儿童长期抗凝要密切关注生长发育情况，老年人长期抗凝要注意药物对骨骼等的影响，女性在特殊时期长期抗凝要考虑激素等因素，生活方式不良者长期抗凝要加强健康指导，有抗凝禁忌证病史者要调整治疗方案。

5.介入治疗

导管碎栓和抽吸血栓：对于一些高危肺栓塞患者，在溶栓禁忌或溶栓效果不佳时，可考虑导管碎栓和抽吸血栓治疗。通过导管将血栓破碎或抽吸出来，改善肺循环。儿童介入治疗要严格掌握适应证和操作规范，老年人介入治疗要评估身体耐受性，女性在妊娠期等特殊时期介入治疗要权衡风险，生活方式不良者介入治疗要加强术后护理，有血管疾病史者介入治疗要结合原发病情况。

下腔静脉滤器置入：对于有抗凝禁忌或抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的患者，可考虑置入下腔静脉滤器，预防再次肺栓塞。不同年龄人群置入滤器要考虑滤器的类型和长期影响，儿童置入滤器要谨慎评估，老年人置入滤器要考虑全身状况，女性在特殊时期置入滤器要考虑对妊娠等的影响，生活方式不良者置入滤器要强调改变生活方式的重要性，有滤器相关禁忌证病史者禁忌置入。