心源性哮喘是什么

心源性哮喘是由左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，发病机制与左心衰竭致肺循环淤血等有关。病因包括基础心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等，诱因有感染、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。临床表现有呼吸困难、咳嗽咳痰、喘息等症状及相应体征。诊断通过病史采集、体格检查及辅助检查如胸部X线、超声心动图、脑钠肽测定等。需与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病鉴别。治疗包括一般治疗（端坐位、吸氧）和药物治疗（利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等），是严重心血管急症，需根据个体差异采取个性化诊疗。

一、病因与诱发因素

1.基础心脏疾病

冠心病：冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足，长期可引起心肌重构，影响心脏的泵血功能。例如，冠心病患者发生心肌梗死时，心肌坏死，心脏收缩和舒张功能受损，容易引发心源性哮喘。不同年龄的冠心病患者，其发病风险和临床表现可能有所不同，中老年人群相对高发。

高血压性心脏病：长期高血压使左心室后负荷增加，左心室肥厚、扩张，最终导致左心功能不全。高血压的发病与生活方式密切相关，高盐饮食、缺乏运动、长期精神紧张等都可能促使高血压的发生，进而增加心源性哮喘的发病风险。

风湿性心脏病：风湿热活动累及心脏瓣膜，引起瓣膜病变，如二尖瓣狭窄等。二尖瓣狭窄时，左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，导致肺淤血，增加心源性哮喘的发生几率。各年龄段均可发病，但风湿热的高发年龄段对其有影响。

2.诱发因素

感染：呼吸道感染是常见诱因，如病毒性肺炎、细菌性支气管炎等。感染可加重心脏负担，影响心脏功能，从而诱发心源性哮喘。不同年龄段人群对感染的易感性不同，儿童免疫系统相对不完善，更容易发生呼吸道感染而诱发心源性哮喘；老年人由于机体抵抗力下降，也较易受感染影响。

过度劳累：剧烈运动或过度劳累可使心脏负荷突然增加，对于已有心脏基础疾病的患者，容易诱发心源性哮喘。生活方式中长期过度劳累的人群，如一些从事高强度体力劳动或长期加班的人群，发病风险相对较高。

情绪激动：强烈的情绪波动，如暴怒、过度紧张等，可通过神经内分泌调节机制，导致血管收缩、血压升高，加重心脏负担，诱发心源性哮喘。不同性别在情绪波动对心脏的影响上可能无明显差异，但个体的情绪调节能力和心理状态会有不同表现。

输液过快或过多：对于心脏功能不全的患者，快速大量输液会使循环血容量急剧增加，心脏前负荷加重，容易引发急性肺水肿，导致心源性哮喘。例如，一些老年患者或心脏疾病患者在临床治疗中若输液速度把握不当，就可能出现这种情况。

二、临床表现

1.症状

呼吸困难：患者常突然出现呼吸困难，呼吸频率加快，可达30-50次/分钟，表现为吸气短浅、呼气相对较长，患者被迫采取端坐位，以减少回心血量，缓解呼吸困难。这种呼吸困难在夜间更容易发作，可能与夜间平卧时回心血量增加，加重肺淤血有关。不同年龄的患者，端坐呼吸的表现可能有所不同，儿童可能更难以配合采取端坐位，而表现为烦躁不安、呼吸急促等。

咳嗽、咳痰：多为频繁咳嗽，起初为干咳，随后可咳出粉红色泡沫样痰。这是由于肺淤血导致肺泡和支气管黏膜淤血水肿，刺激咳嗽感受器引起咳嗽，当肺泡毛细血管破裂时，痰液中可带血，呈现粉红色泡沫样。老年人由于呼吸道功能减退，咳嗽咳痰的表现可能相对不典型，可能咳嗽较轻，但仍可咳出粉红色泡沫痰。

喘息：患者伴有明显的喘息症状，呼吸时可听到喘鸣音，这是由于气道痉挛和肺淤血导致气道狭窄引起的。不同性别在喘息的程度和表现上可能无特异性差异，但个体对喘息的耐受程度不同。

2.体征

肺部体征：双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，湿啰音可从肺底直至肺尖，哮鸣音多为呼气性哮鸣音。听诊时根据病情严重程度不同，湿啰音的分布范围和强度有所差异。

心脏体征：心脏听诊可发现心率加快，可有奔马律，心脏杂音根据基础心脏疾病的不同而有所不同，如二尖瓣狭窄患者可闻及心尖区舒张期隆隆样杂音等。不同年龄和基础心脏疾病的患者，心脏体征的表现会有所不同，例如儿童风湿性心脏病患者的心脏杂音特点可能与成人有所差异。

三、诊断方法

1.病史采集

详细询问患者的既往心脏疾病史，包括是否有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等病史，了解发病的时间、诱因等情况。对于不同年龄的患者，询问病史的侧重点有所不同，儿童患者可能需要询问家族中是否有先天性心脏病等遗传因素相关的疾病史；老年患者则更关注长期的心血管疾病病史和治疗情况。

了解患者此次发病的症状特点，如呼吸困难的发作时间、程度、缓解方式等。

2.体格检查

如前所述，检查肺部的湿啰音、哮鸣音以及心脏的心率、心律、杂音等体征。

3.辅助检查

影像学检查

胸部X线检查：可见肺淤血的表现，如肺纹理增多、增粗，肺门阴影增大，肺水肿时可见肺野呈云雾状阴影，严重时可见KerleyB线等。不同病情程度的患者，胸部X线表现的严重程度不同，轻度肺淤血时可能仅表现为肺纹理增粗，重度肺水肿时则可见典型的云雾状阴影。

超声心动图：可评估心脏的结构和功能，如心室壁的厚度、心室腔的大小、心脏瓣膜的情况以及射血分数等。通过超声心动图可以明确心脏基础疾病的类型和严重程度，例如对于冠心病患者可评估心肌缺血和心室壁运动情况；对于二尖瓣狭窄患者可测量瓣口面积等。不同年龄的患者，超声心动图的图像表现可能因心脏大小和结构的差异而有所不同，但都能为诊断提供重要依据。

实验室检查

脑钠肽（BNP）及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定：心源性哮喘患者的BNP和NT-proBNP水平通常明显升高，且其升高的程度与心力衰竭的严重程度相关。这是一种重要的辅助诊断指标，对于鉴别心源性哮喘和其他原因引起的哮喘有重要价值。不同年龄的患者，BNP和NT-proBNP的正常参考值有所不同，一般来说，老年人的参考值相对较高，但在心源性哮喘时其升高幅度会更明显。

四、鉴别诊断

1.支气管哮喘

支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常有过敏史，发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，支气管舒张试验阳性等。而心源性哮喘多见于有基础心脏疾病的患者，咳粉红色泡沫样痰，心脏有相应的体征和辅助检查异常。例如，支气管哮喘患者一般无心脏基础疾病相关的病史，BNP等指标正常，而心源性哮喘患者BNP等指标升高。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD多有长期吸烟等危险因素暴露史，表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，病情逐渐进展，肺功能检查显示持续气流受限。心源性哮喘患者有心脏基础疾病，咳粉红色泡沫样痰，心脏超声等检查可发现心脏结构和功能异常。例如，COPD患者的BNP一般正常或轻度升高，而心源性哮喘患者BNP明显升高。

五、治疗原则

1.一般治疗

体位：患者应采取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。对于儿童患者，要确保其舒适的端坐体位，必要时可由家长协助固定体位。

吸氧：给予高流量吸氧，一般氧流量为6-8L/min，可通过鼻导管或面罩吸氧，以纠正缺氧状态。对于不同年龄的患者，吸氧的方式和流量可能需要适当调整，儿童患者吸氧时要注意氧流量不宜过大，避免对呼吸道造成损伤。

2.药物治疗

利尿剂：如呋塞米等，可迅速利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。但使用利尿剂时要注意监测电解质，尤其是血钾水平，避免出现低钾血症等电解质紊乱。对于老年患者，由于其肾脏功能相对减退，使用利尿剂时更要谨慎，密切观察尿量和电解质变化。

血管扩张剂：如硝酸甘油等，可扩张血管，减轻心脏前后负荷。但使用过程中要密切监测血压，避免血压过低。不同年龄的患者对血管扩张剂的耐受性不同，老年人使用时要从小剂量开始，逐渐调整剂量。

正性肌力药物：如多巴胺等，可增强心肌收缩力，但对于有基础心脏疾病的患者，使用时要谨慎，密切观察心率、心律等变化。儿童患者使用正性肌力药物时要严格按照体重计算剂量，避免药物过量。

心源性哮喘是一种严重的心血管急症，及时准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。不同年龄、性别和具有不同生活方式及病史的患者，在诊断和治疗过程中需要充分考虑其个体差异，采取个性化的诊疗措施。