慢阻肺和哮喘的区别

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是气流受限不可逆、呈进行性发展的疾病，与炎症反应等有关，好发于中老年人，有相应症状、体征、辅助检查及诊断鉴别方法，稳定期和急性加重期有不同治疗，特殊人群有相应管理；支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病，可发生于任何年龄，有典型症状体征等，长期控制和急性发作期有不同治疗，特殊人群也有相应管理，两者在发病机制、临床表现、诊断鉴别及治疗管理等方面存在差异。

一、定义与发病机制

1.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）

是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。其发病机制主要涉及气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与，这些炎症细胞释放多种炎症介质和细胞因子，导致气道黏膜水肿、黏液分泌增多、气道重塑等，进而引起气流受限。

好发于中老年人，长期吸烟是主要的发病危险因素，此外，长期接触职业粉尘（如煤矿工人接触的粉尘）、化学物质（如室内装修材料释放的有害化学物质）、空气污染（如工业废气、汽车尾气）等也是重要的发病因素。男性发病通常多于女性，与男性吸烟等暴露因素相关。

2.支气管哮喘

是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。其发病机制与气道的免疫-炎症机制密切相关，涉及Th1/Th2细胞失衡，Th2细胞介导的免疫反应占优势，释放白三烯、组胺等炎症介质，引起气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、气道黏膜水肿等，导致气道狭窄。

可发生于任何年龄，儿童时期发病较为常见，发病危险因素包括遗传因素和环境因素。遗传因素方面，哮喘具有一定的家族聚集性；环境因素包括过敏原（如花粉、尘螨、宠物毛发皮屑、霉菌孢子等）、刺激性气体（如油漆味、香水味、烟雾等）、感染（如病毒、细菌、支原体等感染）等。性别方面，儿童时期男女发病率差异不大，但在青少年和成人中，女性哮喘的发病可能与月经周期、妊娠等因素有关。

二、临床表现

1.症状表现

慢阻肺：主要症状为慢性咳嗽、咳痰，初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨咳痰较多。气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状，早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。

哮喘：典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

2.体征表现

慢阻肺：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重时可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

哮喘：发作时胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，满布哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者被称为“寂静胸”，是病情危重的表现。缓解期可无异常体征。

三、辅助检查

1.肺功能检查

慢阻肺：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV?/FVC）<70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，TLC/RV增高。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量比值（DLco/VA）下降，该项指标主要反映肺弥散功能。

哮喘：支气管舒张试验阳性，即吸入支气管扩张剂后，FEV?增加≥12%，且FEV?增加绝对值≥200ml；支气管激发试验阳性，用于测定气道的反应性，存在气道高反应性是哮喘的重要特征；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%，提示存在可逆性的气流受限。

2.胸部影像学检查

慢阻肺：早期胸片可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。肺CT可见肺野透亮度增加，肋间隙增宽，膈低平，肺纹理纤细等肺气肿表现。

哮喘：早期胸片可无明显异常，反复发作后可出现肺过度充气，透明度增加。肺CT可见支气管壁增厚、黏液阻塞，气道壁炎症导致的管壁增厚等表现。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断

慢阻肺：根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV?/FVC<70%可明确存在持续气流受限。

哮喘：根据反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；变应原检测阳性、气道高反应性阳性等可辅助诊断。

2.鉴别诊断

慢阻肺需与支气管哮喘鉴别：慢阻肺多见于中老年人，有长期吸烟史，症状以慢性咳嗽、咳痰、气短为主，气流受限为不可逆；哮喘多见于青少年，常有过敏史，症状发作性明显，气流受限多为可逆。此外，还需与支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病鉴别。支气管扩张常有大量脓痰、反复咯血，胸部CT可见支气管扩张改变；肺结核有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰涂片或培养可找到结核分枝杆菌，胸部CT可见结核病灶；肺癌可有刺激性咳嗽、痰中带血、消瘦等表现，胸部CT及病理活检可明确诊断。

哮喘需与慢性支气管炎、心源性哮喘等鉴别：慢性支气管炎多发生在中老年吸烟患者，一般咳嗽、咳痰症状更为突出，合并气流受限后与慢阻肺较难鉴别，需结合病史等综合判断；心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病等基础心脏病史，发作时症状与哮喘相似，但常咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征等。

五、治疗与管理

1.慢阻肺治疗与管理

稳定期治疗：包括戒烟，避免有害气体和颗粒的吸入；药物治疗，如使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等β?受体激动剂和抗胆碱能药物）、糖皮质激素（如布地奈德福莫特罗等）、祛痰药（如氨溴索等）；康复治疗，包括呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练等；长期家庭氧疗，对于慢性呼吸衰竭的患者，长期氧疗可以提高生存率。

急性加重期治疗：确定急性加重的原因及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。主要治疗措施包括支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入，必要时静脉使用茶碱类药物）、低流量吸氧（维持血氧饱和度≥90%）、糖皮质激素（如口服泼尼松或静脉使用甲泼尼龙）、抗生素（如存在细菌感染证据时使用，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等感染时可选用阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素等）。

特殊人群管理：老年人患慢阻肺时，由于机体功能衰退，病情变化较快，要密切观察病情变化，注意药物的不良反应，如糖皮质激素可能引起的血糖升高、消化道溃疡等。同时，康复治疗要根据老年人的身体状况适当调整强度。儿童患慢阻肺较少见，但一旦患病，治疗上要谨慎使用可能影响生长发育的药物，康复治疗要注重安全性和可行性。

2.哮喘治疗与管理

长期控制治疗：根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案，包括吸入性糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松等）、白三烯调节剂（如孟鲁司特）、长效β?受体激动剂（如沙美特罗）、缓释茶碱等药物。治疗目标是达到并维持哮喘控制，即没有（或很少）症状，体力活动和运动不受限，肺功能接近正常，夜间哮喘症状少，无需接受缓解药物治疗等。

急性发作期治疗：轻度发作可吸入短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂），若症状无缓解可加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵气雾剂）；中度发作可增加吸入短效β?受体激动剂的剂量或频率，加用白三烯调节剂，必要时口服糖皮质激素（如泼尼松）；重度至危重度发作需立即吸氧，吸入短效β?受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入，静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙），病情严重时需机械通气等。

特殊人群管理：儿童哮喘要注意选择合适的药物剂型和剂量，避免使用可能影响生长发育的药物。儿童正处于生长发育阶段，吸入性糖皮质激素在推荐剂量下全身不良反应较少，但仍需定期监测身高。妊娠期哮喘患者，要权衡药物对胎儿的影响和哮喘控制对孕妇及胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响小的药物，如吸入性糖皮质激素等。女性哮喘患者在月经周期、妊娠等特殊时期，要注意病情变化，及时调整治疗方案。