慢性支气管哮喘是怎么回事

慢性支气管哮喘是一种以气道慢性炎症等为特征的异质性疾病，发病机制涉及气道炎症、免疫及气道高反应性等，有遗传和环境等危险因素，临床表现有喘息、咳嗽、胸闷等症状及相应体征，诊断需依据标准并鉴别其他疾病，治疗包括达到控制目标的药物和非药物治疗，特殊人群如儿童、老年、妊娠期哮喘有各自特点及注意事项。

一、慢性支气管哮喘的定义

慢性支气管哮喘是一种以气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种炎症会导致气道反应性增高，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、发病机制

1.气道炎症机制：气道存在慢性炎症，多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）参与其中。这些炎症细胞释放多种炎症介质和细胞因子，如白三烯、组胺、前列腺素等，导致气道黏膜水肿、黏液分泌增多、气道平滑肌收缩，进而引起气道狭窄。例如，嗜酸性粒细胞浸润气道是哮喘气道炎症的重要特征之一，其释放的颗粒蛋白等物质会损伤气道上皮，加重炎症反应。

2.免疫机制：涉及Th1/Th2细胞失衡，哮喘患者往往存在Th2细胞介导的免疫反应占优势的情况。Th2细胞分泌的细胞因子如白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）等，促进B淋巴细胞合成免疫球蛋白E（IgE），IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体结合，当再次接触过敏原时，过敏原与结合在细胞上的IgE结合，促使这些细胞释放炎症介质，引发哮喘发作。

3.气道高反应性：气道对多种刺激因子呈现高度敏感状态，如冷空气、花粉、尘螨、某些化学物质等。当气道受到这些刺激时，会迅速发生缩窄反应，导致气流受限，这也是哮喘患者出现喘息等症状的重要原因。其发生机制与气道炎症导致气道上皮损伤、神经调节功能紊乱等有关，例如气道上皮损伤后，神经末梢暴露，更容易受到刺激而引起气道平滑肌收缩。

三、危险因素

1.遗传因素：哮喘具有一定的遗传倾向，如果家族中有哮喘患者，那么亲属患哮喘的风险相对较高。研究表明，遗传因素在哮喘的发病中占比较大，约占40%-60%。例如，父母一方患有哮喘，子女患哮喘的概率约为20%；父母双方都患有哮喘，子女患哮喘的概率可高达50%。

2.环境因素

过敏原：室内过敏原如尘螨、家养宠物的皮屑和唾液、蟑螂排泄物等；室外过敏原如花粉、草粉等。例如，尘螨是最常见的室内过敏原，在温暖、潮湿的环境中容易滋生，儿童如果长期接触尘螨，容易引发哮喘。

职业性因素：某些职业环境中的物质可引起哮喘，如化工行业中的化学试剂、制药行业中的某些药物原料等。长期接触这些职业性过敏原的人群，哮喘的发病风险明显增加。

空气污染：室外空气污染中的二氧化硫、氮氧化物等，室内装修材料释放的甲醛等有害气体，都可能诱发哮喘发作。例如，长期暴露在污染严重的空气中，气道会受到刺激，炎症反应加重，从而增加哮喘的发病几率。

感染因素：病毒、细菌、支原体等感染可诱发哮喘。儿童时期反复的呼吸道病毒感染，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等感染，可能会损伤气道上皮，改变气道免疫状态，增加哮喘的发病风险。

四、临床表现

1.症状

喘息：是哮喘最典型的症状之一，表现为发作性的呼气性呼吸困难，患者可听到明显的喘鸣音，呼吸时气流通过狭窄的气道产生湍流而发出声音。喘息可在数分钟内发作，持续数小时至数天不等，可自行或经治疗缓解。

咳嗽：也是常见症状，可为刺激性干咳，也可伴有咳痰。在某些哮喘患者中，咳嗽可能是唯一的症状，称为咳嗽变异性哮喘。例如，有些儿童哮喘主要表现为长期的咳嗽，尤其是在夜间或清晨加重，而没有明显的喘息症状。

胸闷：患者可感觉胸部有压迫感，呼吸不畅。部分患者在哮喘发作时会出现胸闷症状，严重时可影响日常生活和活动。

2.体征：发作时可见患者胸廓胀满呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时，患者可能出现呼吸频率加快、心率增快、端坐呼吸、发绀等表现。缓解期患者可无明显体征，但部分患者仍可能存在气道高反应性。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断标准

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV?）增加≥12%，且FEV?增加绝对值≥200ml]；昼夜呼气峰流速（PEF）变异率≥20%。

2.鉴别诊断

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，气流受限多呈进行性发展。COPD患者的气流受限不完全可逆，而哮喘患者的气流受限多为可逆性。通过肺功能检查，如FEV?/FVC比值（第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值）等可进行鉴别，COPD患者FEV?/FVC＜70%，而哮喘患者在缓解期FEV?/FVC多正常或接近正常。

心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史。患者有突发气急、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等表现，双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。与哮喘不同的是，心源性哮喘患者使用强心剂、利尿剂等治疗有效，而哮喘患者使用支气管舒张剂等治疗有效。通过心脏超声等检查可发现心脏结构和功能的异常，有助于鉴别。

支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌患者多有刺激性咳嗽、痰中带血、消瘦等表现，胸部影像学检查（如X线、CT等）可发现肺部占位性病变，纤维支气管镜检查可明确诊断。

六、治疗与管理

1.治疗目标

达到并维持症状的控制。

维持正常活动，包括运动能力。

维持肺功能接近正常水平。

预防哮喘急性发作。

避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。

防止哮喘导致的不可逆性气道阻塞。

预防哮喘死亡。

2.药物治疗

缓解哮喘发作的药物：主要作用是舒张支气管，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等），通过激动气道平滑肌的β?受体，舒张支气管平滑肌，缓解哮喘症状；抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而舒张支气管；茶碱类药物（如氨茶碱），具有舒张支气管平滑肌作用，还能增强呼吸肌的收缩、抗气道炎症等作用。

控制哮喘发作的药物：主要用于减轻气道炎症，包括糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松等），是当前控制哮喘最有效的抗炎药物，通过抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制炎症介质的释放，减轻气道炎症和黏液分泌；白三烯调节剂（如孟鲁司特钠），通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌；长效β?受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），与糖皮质激素联合使用可增强疗效，减少糖皮质激素的用量，延长作用时间。

3.非药物治疗

避免接触过敏原：对于已知的过敏原，如尘螨、花粉等，应尽量避免接触。例如，保持室内清洁、定期清洗床上用品以减少尘螨滋生；在花粉传播季节，减少外出或佩戴口罩等。

健康教育：向患者及家属讲解哮喘的基本知识，使他们了解哮喘的发病机制、治疗方法、如何避免诱发因素等。让患者学会正确使用吸入装置，如吸入气雾剂、干粉吸入器等，提高患者对治疗的依从性。

免疫治疗：对于过敏原明确且常规治疗无效的患者，可考虑特异性免疫治疗，如舌下含服过敏原提取物或皮下注射过敏原提取物等，但该治疗有一定的适应证和禁忌证，需要在医生的严格评估下进行。

七、特殊人群的考虑

1.儿童哮喘

特点：儿童哮喘的临床表现可能与成人有所不同，婴幼儿哮喘往往起病较急，多有湿疹等过敏史，喘息症状较为明显；学龄前儿童哮喘可能与呼吸道病毒感染关系密切，咳嗽是常见症状之一。儿童的气道较为狭窄，病情变化可能较快，需要密切观察。

注意事项：在药物选择上，应避免使用可能对儿童生长发育有影响的药物，优先选择安全性较高的药物。同时，要加强对家长的健康教育，让家长了解儿童哮喘的特点和管理方法，如如何正确使用儿童型吸入装置、如何避免儿童接触过敏原等。

2.老年哮喘

特点：老年哮喘患者多有长期吸烟史或接触其他有害气体的历史，往往合并有其他基础疾病，如冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等。老年哮喘患者的症状可能不典型，喘息症状可能较轻，而以咳嗽为主要表现的情况较为常见，同时病情容易反复，急性发作时病情可能较为严重。

注意事项：老年哮喘患者在治疗时要兼顾基础疾病的治疗，选择药物时要考虑药物之间的相互作用。例如，使用β?受体激动剂时要注意对心血管系统的影响，避免与某些可能加重心律失常的药物联合使用。同时，要加强对老年患者的护理，帮助他们避免接触诱发因素，定期监测肺功能和基础疾病的情况。

3.妊娠期哮喘

特点：妊娠期哮喘患者的病情可能会发生变化，部分患者在妊娠期病情可能加重，而部分患者病情可能相对稳定。妊娠期哮喘的治疗需要特别谨慎，因为一些药物可能对胎儿产生影响。

注意事项：妊娠期哮喘患者应在医生的指导下进行治疗，尽量选择对胎儿影响较小的药物。在病情允许的情况下，可选择吸入性糖皮质激素等相对安全的药物控制哮喘发作。同时，要密切监测孕妇和胎儿的情况，定期进行产检，确保母婴安全。