2025-07-231.6万
直肠癌化疗包括氟尿嘧啶类药物为基础的化疗、靶向化疗和免疫化疗。氟尿嘧啶类单药疗效有限，联合化疗中FOLFOX方案用于辅助化疗可降复发风险，FOLFIRI方案用于奥沙利铂耐药或不耐受患者；靶向化疗中抗VEGF类的贝伐珠单抗等与化疗联合延长生存期，抗EGFR类的西妥昔单抗等在RAS基因野生型患者中有效；免疫化疗中纳武利尤单抗等联合化疗可提高疗效，需综合患者多方面因素制定个体化方案并关注不良反应。
一、氟尿嘧啶类药物为基础的化疗
（一）单药化疗
5-氟尿嘧啶（5-FU）是直肠癌化疗中常用的氟尿嘧啶类药物，可通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰DNA合成发挥抗肿瘤作用，可用于直肠癌的辅助化疗或晚期直肠癌的姑息化疗，不过单药疗效相对有限，有效率一般在20%左右，但对于不能耐受联合化疗的患者是一种选择。其作用机制基于对核酸合成过程的特异性干扰，在细胞内经过一系列代谢转化为具有活性的5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸，与胸腺嘧啶核苷酸合成酶结合并抑制其活性，从而阻断胸腺嘧啶核苷酸的合成，影响DNA的合成。
（二）联合化疗
1.FOLFOX方案：由5-FU、亚叶酸钙（LV）和奥沙利铂组成。奥沙利铂是一种铂类抗肿瘤药物，通过与DNA结合形成交叉联结，破坏DNA的结构和功能，从而发挥抗肿瘤作用。FOLFOX方案在直肠癌辅助化疗中应用较为广泛，对于II期和III期直肠癌患者，可显著提高无病生存期和总生存期。研究表明，相比单纯5-FU为基础的化疗，FOLFOX方案能使III期直肠癌患者的复发风险降低约25%左右。其作用协同机制在于奥沙利铂增强了5-FU的抗肿瘤效应，亚叶酸钙则能增加5-FU与胸腺嘧啶核苷酸合成酶的结合时间和结合量，从而更有效地抑制DNA合成。
2.FOLFIRI方案：由5-FU、LV和伊立替康组成。伊立替康是一种拓扑异构酶I抑制剂，通过与拓扑异构酶I-DNA复合物结合，阻止DNA单链断裂后的重新连接，导致DNA损伤和细胞死亡。FOLFIRI方案常用于对奥沙利铂耐药或不能耐受奥沙利铂的直肠癌患者。在晚期直肠癌的治疗中，FOLFIRI方案的有效率约为30%-40%左右，其作用机制互补，伊立替康通过不同的作用靶点破坏肿瘤细胞DNA结构，与5-FU联合发挥更强的抗肿瘤作用。
二、靶向化疗
（一）抗血管内皮生长因子（VEGF）类靶向药物
1.贝伐珠单抗：是一种重组人源化单克隆抗体，可与VEGF结合，阻止VEGF与其受体结合，从而抑制血管内皮细胞的增殖和新生血管的形成，切断肿瘤的营养供应。在直肠癌治疗中，贝伐珠单抗常与化疗联合应用于晚期直肠癌患者。例如，贝伐珠单抗联合FOLFOX方案用于晚期直肠癌一线治疗，可使患者的无进展生存期延长约2-3个月左右，总生存期也有所改善。其作用原理是通过阻断VEGF相关的血管生成通路，降低肿瘤组织的血供，进而抑制肿瘤生长和转移。对于有远处转移风险的直肠癌患者，贝伐珠单抗的应用可以在一定程度上控制肿瘤血管生成，延缓疾病进展。
2.雷莫西尤单抗：是一种抗VEGFR-2的单克隆抗体，通过结合VEGFR-2，抑制VEGF-诱导的VEGFR-2激活，从而抑制血管生成。在直肠癌治疗中，雷莫西尤单抗联合化疗也有一定的应用，对于经治的晚期直肠癌患者，可延长无进展生存期和总生存期，但具体疗效因个体差异和疾病分期等因素有所不同。
（二）抗表皮生长因子受体（EGFR）类靶向药物
1.西妥昔单抗：是针对EGFR的IgG1单克隆抗体，可与EGFR特异性结合，竞争性抑制EGF等配体的结合，从而阻断EGFR介导的信号传导通路，抑制肿瘤细胞的增殖、存活、迁移和血管生成。西妥昔单抗在RAS基因野生型的转移性直肠癌患者中应用有效，对于RAS基因野生型的晚期直肠癌患者，西妥昔单抗联合FOLFOX方案可使总生存期延长约2-3个月左右。其作用机制是通过阻断EGFR相关的信号通路，改变肿瘤细胞的生物学行为，抑制肿瘤生长。但需要注意的是，西妥昔单抗的疗效与RAS基因状态密切相关，只有RAS基因野生型患者才能从西妥昔单抗治疗中获益。
2.帕尼单抗：也是一种抗EGFR的完全人源化单克隆抗体，作用机制与西妥昔单抗类似，通过结合EGFR抑制其信号传导。帕尼单抗同样适用于RAS基因野生型的转移性直肠癌患者，在治疗中能改善患者的无进展生存期等指标，但也存在个体差异，需要根据患者的基因检测结果来选择是否应用。
三、免疫化疗
（一）程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡受体配体-1（PD-L1）抑制剂相关化疗
1.纳武利尤单抗联合化疗：纳武利尤单抗是一种抗PD-1的抑制剂，通过阻断PD-1与其配体PD-L1/PD-L2的结合，恢复T细胞的抗肿瘤免疫活性。在直肠癌治疗中，纳武利尤单抗联合化疗用于晚期直肠癌的一线治疗取得了一定进展。研究显示，纳武利尤单抗联合FOLFOX方案可使患者的客观缓解率提高，无进展生存期延长。其作用机制是免疫化疗联合后，化疗药物可以通过释放肿瘤相关抗原等方式增强免疫原性，而免疫检查点抑制剂则能解除肿瘤微环境对免疫细胞的抑制，两者协同发挥更强的抗肿瘤作用。对于MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）的直肠癌患者，免疫治疗本身有一定疗效，但联合化疗可能进一步提高疗效，但需要根据患者的分子病理特征来综合评估。
2.帕博利珠单抗联合化疗：帕博利珠单抗也是一种抗PD-1的抑制剂，在直肠癌治疗中，对于MSI-H/dMMR的晚期直肠癌患者，单药帕博利珠单抗有一定疗效，而联合化疗可能适用于更广泛的患者群体。其作用协同在于化疗药物引起肿瘤细胞死亡释放抗原，激活免疫系统，帕博利珠单抗则增强免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤，从而提高抗肿瘤效果。不过，免疫化疗的应用需要严格掌握适应证，并且要密切监测免疫相关不良反应等情况。
不同的化疗方法适用于直肠癌不同的分期和患者情况，在选择化疗方案时，需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤的病理特征（如RAS基因状态、MSI状态等）、分期等多方面因素，以制定个体化的化疗方案，同时要关注化疗相关的不良反应，对于特殊人群如老年患者、肝肾功能不全患者等，需要更加谨慎评估和调整化疗方案，以确保治疗的安全性和有效性。
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