2025-07-241.4万
脑梗塞溶栓的适应症、禁忌症及特殊人群的相关提示。适应症包括发病4.56小时内适合静脉溶栓,624小时内符合特定影像学标准可考虑动脉溶栓,年龄≥18岁,诊断明确排除脑出血,有神经功能缺损且症状持续,患者或家属签署知情同意书;禁忌症分绝对和相对两种,绝对禁忌症如近3个月重大头颅外伤或脑梗塞病史等,相对禁忌症如年龄>80岁等;特殊人群如老年人、儿童、孕妇、有特殊生活方式者和有相关病史者,分别给出了不同的注意事项和应对策略,如老年人要全面评估器官功能等。
一、脑梗塞溶栓适应症
1.时间窗:急性缺血性脑梗塞发病4.56小时内适合静脉溶栓,发病624小时内,符合特定影像学标准的患者可考虑动脉溶栓。例如在时间窗内尽快进行溶栓治疗,能使堵塞血管再通,挽救濒临死亡的脑组织。
2.年龄:通常年龄≥18岁。不过高龄患者溶栓治疗时要充分评估获益与风险,因为高龄可能伴随更多基础疾病,身体机能较差,溶栓后出血风险可能相对增加。
3.诊断明确:通过头颅CT等检查排除脑出血,确诊为脑梗塞。这是因为溶栓药物可能导致出血,若误诊为脑梗塞而实际是脑出血,使用溶栓药会加重病情。
4.神经功能缺损:有明确的神经功能缺损症状和体征,如肢体无力、言语障碍、面瘫等,且症状持续不缓解。
5.患者或家属意愿:患者或家属理解溶栓治疗的潜在风险和获益,并签署知情同意书。
二、脑梗塞溶栓禁忌症
1.绝对禁忌症
近3个月内有重大头颅外伤史或脑梗塞病史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。这些情况溶栓会增加出血风险,可能导致严重后果。
有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等。因为溶栓药物会破坏凝血机制,使原本就可能出血的病变部位出血加重。
血糖低于2.7mmol/L,收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg,血压过高时溶栓易引发脑出血,血糖过低可能影响神经细胞代谢,不利于溶栓后恢复。
活动性内出血或已知出血倾向,如正在服用抗凝药且国际标准化比值(INR)>1.7或凝血酶原时间(PT)>15秒等,这类患者本身凝血功能异常,溶栓会进一步加重出血。
2.相对禁忌症
年龄>80岁,高龄患者身体各器官功能衰退,溶栓后发生并发症的风险较高,如脑出血、肺部感染等。
近3个月有重大手术、创伤史,尤其是头部损伤。近期手术或创伤部位可能存在未愈合的血管损伤,溶栓易导致局部出血。
有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病,这些基础疾病会影响患者的身体储备和恢复能力,增加溶栓治疗的风险。
已口服抗凝药,INR≤1.7且PT<15秒,但仍需谨慎评估,因为抗凝药会影响凝血功能,增加出血风险。
妊娠女性,溶栓药物可能对胎儿产生不良影响,需综合评估母体和胎儿的情况。
无法排除主动脉夹层,若存在主动脉夹层,溶栓会导致夹层破裂出血,危及生命。
三、特殊人群温馨提示
1.老年人:老年人往往存在多种基础疾病,身体机能减退。在考虑溶栓治疗时,要全面评估患者的心、肺、肝、肾等重要器官功能,详细了解用药史,尤其是抗凝药、抗血小板药的使用情况。溶栓过程中及溶栓后要密切监测生命体征、神经功能变化和有无出血倾向。
2.儿童:儿童脑梗塞相对少见,若发生需多学科会诊。由于儿童身体发育尚未成熟,溶栓治疗要更加谨慎,充分权衡利弊。治疗过程中要密切关注生长发育情况,同时注意药物对儿童特殊生理功能的影响。
3.孕妇:孕妇发生脑梗塞溶栓治疗需妇产科、神经内科等多学科协作。既要考虑溶栓对孕妇脑梗塞的治疗效果,又要充分评估对胎儿的潜在风险,必要时需与患者及家属充分沟通,制定个体化治疗方案。
4.有特殊生活方式者:长期吸烟、酗酒的患者,血管条件可能较差,溶栓后再通效果可能受影响,且出血风险可能增加。在治疗前后要劝导患者戒烟限酒,改善生活方式,以提高治疗效果和减少并发症。
5.有相关病史者:有高血压、糖尿病、高脂血症等病史的患者,要积极控制基础疾病。血压、血糖、血脂控制不佳会影响溶栓效果,增加复发风险。在溶栓治疗期间,要密切监测这些指标,及时调整治疗方案。
朱海霞副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 神经内科
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