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肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的慢性感染性通道，多由肛周脓肿发展而来，也可因特异性感染等引起，有流脓、肿痛、瘙痒等临床表现，按位置高低和与括约肌关系分类，可通过肛门指检、肛门镜检查、影像学检查诊断，主要靠手术治疗，非手术治疗为辅，不同人群治疗有不同特点及注意事项，儿童多以非手术为主，女性要注意经期卫生，老年人需控制基础疾病，有基础疾病者要谨慎治疗并控制基础疾病。
一、病因
1.肛周脓肿：绝大部分肛瘘是由肛周脓肿发展而来。肛腺感染后蔓延至肛周间隙形成脓肿，脓肿自行破溃或经切开引流后，脓腔壁形成纤维化的管壁，从而形成肛瘘。例如，当肛腺发生感染，细菌不断繁殖，炎症向周围组织扩散形成脓肿，若脓肿处理不及时或不恰当，就容易发展为肛瘘。
2.特异性感染：如结核杆菌、放线菌等感染，可形成特殊类型的肛瘘，这类肛瘘相对较少见，但治疗相对复杂。比如结核杆菌感染时，病变往往较为隐匿，炎症不易控制，容易形成经久不愈的肛瘘。
3.其他因素：直肠肛管外伤继发感染也可能导致肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤溃烂感染等也有引发肛瘘的可能，但相对少见。
二、临床表现
1.流脓：肛瘘外口会间断性流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。分泌物的多少因瘘管的长短、粗细而不同。新形成的肛瘘流脓较多，味道较臭，质地黏稠；陈旧性肛瘘流脓量较少，有时可暂时停止流脓，当再次感染时又会再次流脓。例如，较长且较粗的瘘管，分泌物排出相对顺畅，而较短较细的瘘管可能分泌物排出受限，导致间断流脓。
2.肿痛：当瘘管通畅时，一般不会有明显疼痛，仅感觉局部坠胀不适。当瘘管引流不畅，脓液积聚时，可出现局部肿痛，有时疼痛较为剧烈，且可伴有发热等全身症状。比如，当外口暂时封闭，脓液无法排出，就会在瘘管内积聚，引起局部的肿胀和疼痛。
3.瘙痒：由于分泌物不断刺激肛周皮肤，患者会感觉肛周瘙痒，皮肤可出现湿疹样改变。长期的瘙痒会导致患者搔抓，进一步加重皮肤的损伤和感染。
三、分类
1.按瘘管位置高低分类
低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘管和外口）。
高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。也分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。高位肛瘘的治疗相对复杂，手术时需要注意保护肛门括约肌功能，避免引起肛门失禁。
2.按瘘管与括约肌的关系分类
肛管括约肌间型：最常见，约占70%。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口多在肛缘附近。
经肛管括约肌型：约占25%。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，内口多在齿状线附近，外口在肛周皮肤处。
肛管括约肌上型：较少见，约占4%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。
肛管括约肌外型：最少见，约占1%。瘘管穿过肛提肌与直肠相通，常因外伤、肠道恶性肿瘤等引起。
四、诊断
1.肛门指检：医生通过肛门指检可以触摸到瘘管的走向、内口的位置等。在肛管或直肠内可摸到条索状瘘管，按压时有脓液从外口流出。比如，当瘘管较表浅时，手指可以直接触及到条索状的结构。
2.肛门镜检查：可观察到内口的位置，以及肛管直肠黏膜的情况。有时能直接看到内口处的红肿、溢脓等表现。
3.影像学检查
肛瘘造影：通过向瘘管内注入造影剂，然后拍摄X线片，可以显示瘘管的走行、分支等情况，但准确性相对有限。
MRI检查：对肛瘘的诊断具有较高的价值，能够清晰地显示肛瘘的位置、与括约肌的关系等，有助于制定手术方案。例如，MRI可以准确判断高位肛瘘瘘管与肛门括约肌的关系，避免手术中损伤括约肌。
五、治疗
1.手术治疗：是治疗肛瘘的主要方法，目的是切开或切除瘘管，敞开创面使其愈合。常见的手术方式有瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术等。
瘘管切开术：适用于低位肛瘘，将瘘管全部切开，依靠肉芽组织生长使伤口愈合。
挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘。适用于高位肛瘘，可避免一次性切开括约肌导致肛门失禁。例如，挂线疗法通过逐渐切割括约肌，同时引起局部组织的纤维化，使切断的括约肌断端与周围组织粘连，从而防止回缩引起的肛门失禁。
肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，将瘘管及其周围的瘢痕组织一并切除，然后缝合伤口。
2.非手术治疗：非手术治疗仅适用于暂时缓解症状或作为手术前后的辅助治疗，不能根治肛瘘。非手术治疗包括坐浴（用温水或药物溶液坐浴，可改善局部血液循环，减轻炎症）、抗感染治疗（当肛瘘急性感染时，可使用抗生素控制感染，但不能治愈肛瘘）等。
六、不同人群的特点及注意事项
1.儿童：儿童肛瘘相对较少见，多与先天性肛腺发育异常等有关。儿童肛瘘在治疗上应优先考虑非手术治疗为主，如坐浴等，因为儿童的肛门括约肌等组织还在发育中，手术可能对其造成较大影响。同时，要注意保持儿童肛周清洁，避免感染加重。
2.女性：女性肛瘘患者在治疗过程中需要注意月经期间的卫生，坐浴时要避免污水污染伤口，防止感染。在选择手术方式时，也要考虑到美观等因素，但更重要的是保证手术效果和肛门功能。
3.老年人：老年人常伴有基础疾病，如糖尿病等，肛瘘感染时容易加重基础疾病，同时愈合能力相对较差。在治疗时要积极控制基础疾病，手术前后要加强营养支持，注意观察伤口愈合情况，预防感染等并发症。
4.有基础疾病者：对于患有糖尿病、免疫功能低下等基础疾病的患者，肛瘘的治疗要更加谨慎。控制基础疾病是关键，手术前后要加强血糖监测、抗感染等综合治疗，以促进伤口愈合，降低感染等并发症的发生风险。
黄鸿翔副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院 肛肠外科
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