2025-07-247412
甲状腺功能亢进症的手术治疗涵盖手术适应证、禁忌证、手术方式、并发症及手术前后准备。适应证包括甲状腺肿大显著、中重度甲亢、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢等；禁忌证有轻度甲亢、青少年、老年伴严重脏器疾病不能耐受手术者等；手术方式有甲状腺次全切除术和全切除术；并发症包括术后呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象等；术前需药物准备并完善检查，术后要病情监测和饮食护理。
一、手术适应证
1.甲状腺肿大显著：甲状腺肿大Ⅱ度以上，有压迫症状，如压迫气管导致呼吸困难等情况，此时手术可解除压迫。对于不同年龄人群，儿童甲状腺肿大伴压迫症状时也可考虑手术，但需谨慎评估；老年患者若甲状腺肿大明显影响生活质量或存在压迫风险也可纳入手术考虑范畴。
2.中、重度甲亢：经抗甲状腺药物治疗效果不佳或过敏，或者患者不能坚持服药等情况。在性别方面，男女患者符合上述情况时均可考虑手术治疗，但需结合个体具体病情。对于有不良生活方式的患者，如长期大量吸烟等影响术后恢复的情况，需在术前劝导其改善生活方式后再评估手术。有基础病史的患者，若基础病控制平稳，如糖尿病患者血糖控制在相对稳定范围（空腹血糖一般控制在7mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右等相对稳定水平），也可考虑手术。
3.胸骨后甲状腺肿：无论是否伴有甲亢，都应考虑手术治疗，因为胸骨后甲状腺肿可能会逐渐增大，压迫周围重要组织，如气管、血管等，威胁生命健康，各年龄、性别患者只要符合此情况均需手术干预。
4.结节性甲状腺肿伴甲亢：此类患者手术是较为有效的治疗方式，不同年龄、性别患者根据病情评估后可选择手术。
二、手术禁忌证
1.轻度甲亢：症状较轻，通过药物等治疗可有效控制病情的患者，一般首选药物治疗而非手术。
2.青少年患者：青少年甲状腺功能亢进症多与自身免疫等因素有关，身体处于生长发育阶段，手术可能会影响甲状腺功能，导致甲状腺功能减退等并发症，从而影响青少年的生长发育，所以一般不首选手术治疗，除非有特殊情况如上述显著压迫等情况。
3.老年患者：老年患者常伴有其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，手术风险相对较高，需要谨慎评估，只有在病情严重必须手术时才考虑，且术前要充分评估患者的心肺功能等全身情况，确保能耐受手术。
4.伴有严重脏器疾病不能耐受手术者：例如严重的心功能不全（如纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级）、严重的肝脏疾病（如肝硬化失代偿期）、严重的肾脏疾病（如尿毒症期）等患者，手术风险极大，不能耐受手术。
三、手术方式
1.甲状腺次全切除术：是较为常用的手术方式，切除大部分甲状腺组织，一般保留甲状腺背侧部分组织，以减少甲状旁腺和喉返神经损伤的风险。手术需要精细操作，要准确识别喉返神经和甲状旁腺等重要结构，不同年龄、性别的患者在手术操作中需根据其解剖特点进行精准操作，例如女性患者颈部解剖结构可能与男性有一定差异，需要术者更加细致操作。
2.甲状腺全切除术：适用于一些病情复杂、复发风险高的患者等情况。但全切除术术后甲状腺功能减退的发生率较高，需要终身补充甲状腺激素，在手术前需向患者充分告知术后可能出现的情况，尤其是对于有基础病史的患者，补充甲状腺激素需要根据个体情况调整剂量，以维持甲状腺功能正常。
四、手术并发症
1.术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，是最危急的并发症。常见原因有切口内出血形成血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷等。对于不同年龄患者，儿童患者发生气管塌陷等情况可能与儿童气道相对较窄等因素有关，需要密切观察患者呼吸情况，如有呼吸困难等表现需立即处理，如拆除缝线、清除血肿等。
2.喉返神经损伤：可导致声音嘶哑或饮水呛咳。若为一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，一般可通过健侧声带代偿在3-6个月内恢复；若为双侧喉返神经损伤，可导致声带麻痹，引起呼吸困难，甚至窒息，需要立即行气管切开等处理。不同性别患者在术后声音恢复等情况可能有一定差异，在术前需向患者及家属详细告知喉返神经损伤的可能性。
3.甲状旁腺功能减退：表现为手足抽搐。多由于手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应障碍所致。患者会出现低钙血症，严重时可引起喉痉挛等。对于老年患者，本身可能存在钙代谢紊乱等情况，术后更要密切监测血钙水平，及时补充钙剂等治疗。
4.甲状腺危象：多发生在术后12-36小时内，与术前准备不够、手术应激等有关。表现为高热、脉快、烦躁、谵妄，甚至昏迷等。需要立即进行抢救治疗，包括降温、给氧、使用碘剂、β受体阻滞剂等药物治疗。对于有基础病史的患者，如糖尿病患者，在治疗甲状腺危象时需要注意药物对血糖等的影响。
五、手术前后的准备
1.术前准备
药物准备：常用硫脲类药物（如丙硫氧嘧啶）控制甲亢症状，待甲亢症状基本控制后，加服复方碘化钾溶液，一般服用2-3周。对于不能耐受硫脲类药物的患者，可使用碘剂等其他药物准备。不同年龄患者在药物使用剂量和反应上可能不同，例如儿童患者对药物的耐受性相对较差，需要密切监测药物不良反应。
完善检查：包括甲状腺超声、甲状腺功能、心电图、胸部X线等检查，全面评估患者的甲状腺情况和全身情况，尤其是老年患者要重点评估心肺功能等。
2.术后护理
病情监测：密切监测患者生命体征、伤口情况等，对于青少年患者要关注其生长发育相关指标的变化，老年患者要密切观察基础疾病的情况有无加重。
饮食护理：术后清醒患者可给予温凉流质饮食，避免过热食物引起颈部血管扩张，加重出血。不同年龄患者饮食要求有一定差异，儿童患者要保证营养均衡以利于恢复，老年患者要注意饮食易消化等。
李焱主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科
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