2025-07-241.9万
直肠肿瘤的治疗包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。手术有根治性和姑息性，根治性手术依肿瘤距肛缘距离有不同术式，姑息性手术可缓解症状但非根本治疗；放疗分术前和术后，需考虑不同年龄患者的特殊性；化疗有辅助和新辅助，要依据患者年龄、基础病史等调整；靶向治疗针对RAS基因野生型转移性直肠癌，需关注不良反应；免疫治疗用于特定转移性直肠癌患者，要严格掌握适应证并监测免疫相关不良反应。
一、手术治疗
1.根治性手术：
对于可切除的直肠肿瘤，根治性手术是主要的治疗手段之一。例如，低位直肠癌可能采用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），适用于肿瘤距离肛门缘7cm以内的患者，手术需切除乙状结肠下段、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
对于肿瘤距离肛门缘较远的患者，可采用经腹直肠癌切除术（Dixon手术），即直肠低位前切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上要求远端切缘距肿瘤下缘2cm以上，以能根治、切除肿瘤为原则。
2.姑息性手术：当直肠肿瘤患者出现梗阻、出血等情况，而无法进行根治性手术时，可考虑姑息性手术。如乙状结肠双腔造口术，可解除肠梗阻症状，改善患者的一般状况，但这只是一种暂时的缓解措施，无法从根本上治疗肿瘤。手术治疗的效果与肿瘤的分期、患者的身体状况等因素密切相关，早期直肠肿瘤通过根治性手术有较高的治愈可能，而中晚期患者术后可能需要辅助治疗。不同年龄的患者对手术的耐受性不同，老年患者可能存在心肺功能等基础疾病，手术前需要充分评估其心肺功能等情况以确保手术安全；儿童直肠肿瘤较为罕见，治疗上需更加谨慎，要充分考虑对儿童生长发育的影响。
二、放疗
1.术前放疗：
术前放疗可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，使原本无法切除的肿瘤变为可切除，提高手术切除率。同时，还可以降低局部复发率。例如，对于中低位直肠癌，术前放疗可以使肿瘤周围的癌组织得到控制，减少手术中肿瘤细胞的播散机会。一般采用外照射的方式，剂量通常为45-50Gy。
对于不同年龄的患者，儿童直肠肿瘤放疗需严格控制剂量，因为儿童对辐射更为敏感，要在保证治疗效果的前提下尽量减少辐射对儿童生长发育的影响；老年患者进行术前放疗时，要注意其可能存在的放射性肠炎等并发症的风险相对较高，需密切关注患者的肠道反应等情况。
2.术后放疗：
术后放疗主要用于肿瘤已穿透肠壁、有区域淋巴结转移或切缘阳性等情况的患者，目的是降低局部复发率。对于术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者，术后放疗可以提高局部控制率和生存率。剂量一般为45-50Gy。不同性别患者在放疗中的反应可能有一定差异，但总体遵循放疗的基本原则。有基础病史的患者，如合并心血管疾病等，放疗时要注意与基础疾病治疗的相互影响，避免加重基础疾病的病情。
三、化疗
1.辅助化疗：
对于Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者，术后辅助化疗可以降低复发和转移的风险，提高生存率。常用的化疗方案有FOLFOX（奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶）、CAPOX（卡培他滨、奥沙利铂）等。例如，FOLFOX方案已被多个临床研究所证实可以改善直肠癌患者的预后。
不同年龄的患者对化疗药物的耐受性不同，儿童直肠肿瘤化疗需选择对生长发育影响较小的药物，并密切监测药物的不良反应；老年患者由于肝肾功能可能减退，化疗时要调整药物剂量，并加强对肝肾功能的监测。性别对化疗的影响相对较小，但在用药过程中仍需根据患者具体情况调整。有基础病史的患者，如合并糖尿病等，化疗可能会对血糖等指标产生影响，需要在化疗过程中密切监测并调整基础疾病的治疗方案。
2.新辅助化疗：
新辅助化疗主要用于局部晚期直肠癌患者，通过术前给予化疗药物，使肿瘤缩小，提高手术切除率和保肛率。常用的新辅助化疗方案也包括FOLFOX、CAPOX等。新辅助化疗可以使肿瘤细胞对放疗更加敏感，从而提高放疗的效果。在新辅助化疗过程中，同样需要考虑患者的年龄、性别、基础病史等因素，儿童患者使用新辅助化疗药物时要特别谨慎，老年患者要注意药物对其身体机能的影响。
四、靶向治疗
1.抗EGFR靶向治疗：对于RAS基因野生型的转移性直肠癌患者，可考虑抗EGFR靶向药物治疗，如西妥昔单抗。靶向治疗可以特异性地作用于肿瘤细胞的相关靶点，抑制肿瘤细胞的生长和增殖，与化疗联合使用可以提高治疗效果。但靶向治疗也有一定的不良反应，如皮肤毒性等，在治疗过程中需要密切观察患者的反应。不同年龄、性别和基础病史的患者在使用靶向治疗时，要根据其具体情况评估是否适合使用以及如何监测和处理可能出现的不良反应。例如，老年患者可能对靶向治疗的耐受性相对较差，需要更加谨慎地选择和使用。
五、免疫治疗
1.PD-1/PD-L1抑制剂：在直肠癌的治疗中，免疫治疗也逐渐发挥作用。对于某些特定人群，如微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性直肠癌患者，可使用PD-1或PD-L1抑制剂进行治疗。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，但也可能引起免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肠炎等。在应用免疫治疗时，需要严格掌握适应证，并密切监测患者的免疫相关不良反应，根据患者的具体情况进行相应的处理。不同年龄、性别和基础病史的患者在接受免疫治疗时，要充分考虑其个体差异，儿童患者由于免疫系统尚未完全发育，免疫治疗的应用需要更加谨慎，老年患者和有基础病史的患者要注意免疫治疗与基础疾病之间的相互影响。
裴贵兵副主任医师
东南大学附属中大医院 肛肠科
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