2025-07-241.6万
慢性淋巴细胞白血病（CLL）有多种治疗方式，观察等待适用于无症状老年或身体差患者，需定期监测；化疗常用FC、FCR方案，适用于身体好的中年轻患者；靶向治疗中BTK抑制剂如伊布替尼、阿卡替尼适用于不适合化疗或复发难治患者；免疫治疗的利妥昔单抗根据病情和身体状况选择使用；造血干细胞移植包括自体和异基因，自体适用于年轻预后差患者，异基因适用于年轻高危患者，治疗中要考虑患者多因素。
一、观察等待
1.适用情况：对于无症状的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者，尤其是老年患者或身体状况较差不能耐受强烈治疗的患者，可选择观察等待策略。这类患者病情进展缓慢，在一段时间内可能无需立即启动化疗等积极治疗措施。例如，一些65岁以上身体基础状况较差的患者，其机体对高强度治疗的耐受性较低，观察等待能在保证生活质量的同时，密切监测病情变化。
2.监测内容：需要定期监测血常规、血生化、外周血淋巴细胞计数、骨髓穿刺等检查项目。通过血常规可以了解白细胞、红细胞、血小板等细胞数量变化；血生化能评估肝肾功能等整体状况；外周血淋巴细胞计数可反映疾病的活动程度；骨髓穿刺能明确骨髓中淋巴细胞的浸润情况等。一般建议每1-3个月进行一次较为全面的监测，根据监测结果及时调整治疗方案。
二、化疗
1.常用化疗方案
FC方案：由氟达拉滨联合环磷酰胺组成。氟达拉滨是一种嘌呤类似物，能抑制DNA合成，环磷酰胺是烷化剂，可破坏DNA结构。有研究显示，FC方案在CLL治疗中能取得一定的缓解率，对于部分适合化疗的患者有较好的疗效。例如，多项临床试验表明，使用FC方案治疗的患者客观缓解率可达70%-80%左右。
FCR方案：在FC方案基础上联合利妥昔单抗。利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，能特异性结合B淋巴细胞表面的CD20抗原，发挥免疫杀伤作用。FCR方案能进一步提高缓解率，研究发现其完全缓解率和总缓解率较FC方案有所提高，可使部分患者获得更深的缓解。
2.适用人群：一般适用于身体状况较好、能耐受化疗的中年轻患者。对于年龄相对较轻（小于65岁）、无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者，化疗可能是更积极的治疗选择，但在化疗前需要对患者的整体身体状况进行全面评估，包括心肺功能、肝肾功能等，以确定患者是否能耐受化疗。
三、靶向治疗
1.布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂
伊布替尼：是一种口服的BTK抑制剂，通过抑制BTK信号通路，阻断B细胞的活化、增殖和迁移等过程。临床研究表明，伊布替尼对于CLL患者有显著的疗效，尤其是对于复发/难治性CLL患者。多项研究显示，使用伊布替尼治疗的患者无进展生存期明显延长，客观缓解率较高。例如，一项大规模临床试验中，伊布替尼治疗复发/难治性CLL患者的客观缓解率可达60%以上，且患者耐受性较好，主要不良反应包括出血、感染、心房颤动等，但总体可控。
阿卡替尼：也是一种BTK抑制剂，与伊布替尼相比，具有不同的药代动力学特性。在临床应用中，阿卡替尼对于CLL患者同样有效，其不良反应相对较轻，在一些患者中可能具有更好的耐受性。例如，在部分患者中，阿卡替尼引起的出血等不良反应发生率相对较低，但具体疗效和安全性还需要更多长期研究来证实。
2.适用人群：对于不适合化疗或者复发/难治性的CLL患者，尤其是老年患者或身体状况较差不能耐受化疗的患者，靶向治疗是重要的治疗选择。例如，对于年龄较大（大于65岁）且伴有较多基础疾病的患者，靶向治疗可以在避免化疗相关严重不良反应的同时，控制病情进展。
四、免疫治疗
1.利妥昔单抗：除了上述在FCR方案中的应用外，利妥昔单抗单药也可用于CLL的治疗。它通过与B细胞表面的CD20抗原结合，介导补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用等，从而杀伤B淋巴细胞。对于一些早期或病情相对较轻的CLL患者，利妥昔单抗单药治疗可能是一种选择。研究显示，利妥昔单抗单药治疗的客观缓解率约为50%左右，可用于维持治疗等情况，延长患者的缓解期。
2.适用人群：根据患者的具体病情和身体状况来选择。对于适合联合治疗或者单药治疗的患者，利妥昔单抗可以发挥免疫杀伤作用，尤其适用于B细胞来源的CLL患者，因为其作用靶点是B细胞表面的CD20抗原。在使用利妥昔单抗前，需要评估患者的感染风险等情况，因为免疫治疗可能会在一定程度上降低患者的免疫力，增加感染的可能性。
五、造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植
适用情况：对于年轻、预后较差的CLL患者，自体造血干细胞移植可能是一种治疗选择。例如，具有高危遗传学异常（如17p缺失等）的年轻患者，自体造血干细胞移植有可能清除体内的白血病细胞，获得长期缓解。但自体造血干细胞移植也存在一定的风险，如移植相关并发症等。
风险与获益：其获益是有可能通过移植重建患者的造血和免疫系统，清除白血病细胞，延长生存期；但风险包括移植过程中的感染、出血、移植物抗宿主病等并发症，而且自体造血干细胞移植后存在复发的可能。在考虑自体造血干细胞移植时，需要对患者进行严格的评估，包括疾病的危险分层、身体状况等，只有在综合评估认为获益大于风险时才会考虑该治疗方式。
2.异基因造血干细胞移植
适用情况：对于年轻、高危的CLL患者，异基因造血干细胞移植可能是唯一可能治愈的方法。例如，具有17p缺失等高危遗传学异常且适合移植的年轻患者，异基因造血干细胞移植利用供者的免疫细胞来攻击白血病细胞，有可能实现长期无病生存。
风险与获益：其获益是有可能通过异基因免疫效应（移植物抗白血病效应）来彻底清除白血病细胞，达到治愈的目的；但风险极大，包括严重的移植物抗宿主病、感染、出血等并发症，甚至可能危及生命。因此，异基因造血干细胞移植的选择非常谨慎，需要严格把握适应证，一般仅用于年轻、高危且有合适供者的患者。
在整个治疗过程中，需要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式和病史等因素。例如，老年患者身体机能较差，在选择治疗方案时更倾向于相对温和的治疗方式，如观察等待或靶向治疗；女性患者在使用一些可能有生殖毒性的药物时需要特别注意对生育功能的影响；有不良生活方式（如长期吸烟、酗酒等）的患者需要在治疗同时劝导其改变生活方式以利于病情恢复；有基础疾病（如心脏病、糖尿病等）的患者在选择治疗方案时需要综合考虑治疗药物对基础疾病的影响等。
范圣瑾副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院 血液内科
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