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短暂性脑缺血发作是局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状不超1小时、无责任病灶证据。病因有动脉粥样硬化、心源性栓子、小血管病变等，发病机制包括血流动力学改变和微栓塞。临床表现分颈动脉系统和椎-基底动脉系统TIA。诊断靠临床评估和辅助检查。治疗有抗血小板聚集、抗凝、血管内治疗等，预防要控制危险因素、保持健康生活方式。特殊人群如老年人、糖尿病患者、心房颤动患者有相应注意事项。
一、短暂性脑缺血发作的定义
短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。
二、短暂性脑缺血发作的病因与发病机制
病因
动脉粥样硬化：是TIA最常见的病因。动脉粥样硬化导致血管狭窄、斑块形成，当斑块脱落或血管痉挛时，可引起局部脑缺血。例如，颈内动脉或椎-基底动脉系统的动脉粥样硬化斑块脱落，栓塞脑部小血管，引发短暂性神经功能缺损症状。
心源性栓子：如心房颤动、心脏瓣膜病等导致心腔内血栓形成，栓子脱落随血液循环进入脑动脉，引起脑缺血。研究表明，心房颤动患者发生TIA或缺血性卒中的风险显著高于非房颤人群。
小血管病变：脑内小动脉玻璃样变等小血管病变也可引起TIA。例如，高血压可导致脑内小动脉管壁增厚、管腔狭窄，进而引发局部脑缺血。
发病机制
血流动力学改变：当脑动脉严重狭窄时，血压的波动可导致局部脑血流量急剧减少，从而引起TIA。例如，患者从卧位突然站起时，血压下降，脑灌注不足，可能诱发TIA。
微栓塞：循环血液中的微栓子（如动脉粥样硬化斑块碎屑、心源性栓子等）堵塞小动脉，导致局部脑缺血，当栓子被血流冲走或溶解后，血流恢复，症状缓解。
三、短暂性脑缺血发作的临床表现
颈动脉系统TIA
常见症状：单侧肢体无力或麻木，可伴有同侧面部麻木，是最常见的症状，多发生于一侧上肢或下肢，严重时可影响整个单侧肢体。例如，患者可能出现持物掉落、行走困难等表现。
失语症：优势半球（通常为左侧）受累时可出现失语，表现为言语表达困难、理解障碍等。
单眼一过性黑矇：为颈内动脉系统TIA特有的表现，是由于眼动脉缺血导致视网膜缺血所致，表现为单眼突然出现一过性视力模糊或失明，持续数分钟后恢复。
椎-基底动脉系统TIA
常见症状：眩晕、平衡障碍是常见症状，多伴有恶心、呕吐，患者可感觉自身或周围环境旋转。
吞咽困难、构音障碍：病变累及脑干吞咽中枢或相关神经时可出现此类症状，表现为吞咽食物时困难、说话不清等。
交叉性瘫痪或感觉障碍：如一侧面部和对侧肢体无力或麻木，是由于脑干内同侧脑神经核及对侧锥体束同时受累所致。
双眼视力障碍发作：是椎-基底动脉系统TIA累及双侧枕叶视觉中枢引起的，表现为双眼视物模糊或失明。
四、短暂性脑缺血发作的诊断
临床评估
病史采集：详细询问患者症状发作的特点，包括发作的诱因、起始部位、持续时间、缓解方式等。例如，询问患者症状是突然出现还是逐渐进展，症状持续了多长时间等。
神经系统检查：进行全面的神经系统检查，评估患者的运动、感觉、反射、言语等功能，寻找神经系统受损的证据。
辅助检查
头颅CT或MRI：多数患者头颅CT检查无明显异常，头颅MRI弥散加权成像（DWI）可发现局部脑缺血病灶，有助于早期诊断。
颈动脉超声或经颅多普勒超声（TCD）：可检测颈动脉和颅内动脉的血流情况，发现血管狭窄、斑块等异常。例如，颈动脉超声可以测量颈动脉内膜中层厚度、斑块大小及狭窄程度等。
心电图及心脏超声：对于怀疑心源性栓子的患者，心电图可发现心律失常等心脏病变，心脏超声有助于发现心脏瓣膜病变、心房颤动等心源性因素。
五、短暂性脑缺血发作的治疗与预防
治疗
抗血小板聚集治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林通过抑制环氧化酶，减少血栓素A的生成，从而抑制血小板聚集；氯吡格雷则是通过抑制血小板表面的ADP受体，发挥抗血小板聚集作用。例如，阿司匹林一般推荐剂量为75-100mg/d，氯吡格雷推荐剂量为75mg/d。
抗凝治疗：对于心源性栓塞导致的TIA，如心房颤动患者，可能需要抗凝治疗。常用药物有华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。华法林需要监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2-3之间；新型口服抗凝药则不需要频繁监测INR，但有其特定的适应证和禁忌证。
血管内治疗：对于严重血管狭窄（狭窄程度≥70%）的患者，可考虑血管内介入治疗，如颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）等，但需要严格掌握适应证。
预防
控制危险因素
高血压：应将血压控制在目标值以下，一般主张血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。生活方式上，患者应减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，保持适当运动等。
糖尿病：控制血糖水平，包括饮食控制、运动和药物治疗等。目标是糖化血红蛋白（HbAc）控制在7%左右，但需根据患者具体情况调整，避免低血糖发生。
血脂异常：对于有动脉粥样硬化的患者，应积极调脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下，如对于高危患者，LDL-C应低于1.8mmol/L。常用药物有他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
戒烟限酒：吸烟是脑血管疾病的重要危险因素，应劝导患者戒烟；过量饮酒也会增加脑血管疾病风险，应限制饮酒量。
健康生活方式：保持合理饮食，均衡营养，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、高糖食物的摄入；适度运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等；保持心理平衡，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪。
六、特殊人群的注意事项
老年人：老年人发生TIA时，由于其身体机能衰退，病情变化较快，应密切观察病情变化，及时就医。在治疗过程中，要注意药物的不良反应，尤其是抗凝药物和抗血小板药物可能导致的出血风险。同时，老年人多合并多种基础疾病，在治疗TIA时要兼顾其他疾病的治疗，避免药物相互作用。
糖尿病患者：糖尿病患者发生TIA时，血糖的控制尤为重要。在治疗过程中，要注意避免低血糖的发生，因为低血糖可能加重脑缺血损伤。同时，要严格按照糖尿病的治疗方案控制血糖，根据TIA的治疗情况调整降糖药物的使用。
心房颤动患者：心房颤动患者发生TIA时，抗凝治疗是关键，但需要权衡出血风险和血栓栓塞风险。对于高龄、有出血高危因素的患者，选择抗凝药物时要更加谨慎，新型口服抗凝药可能是一种合适的选择，但仍需根据患者具体情况评估。
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