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急性髓细胞白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，发病与遗传、环境因素相关，有贫血、出血、发热感染、浸润等临床表现，通过血常规、骨髓穿刺等检查诊断，治疗包括诱导缓解、缓解后治疗及异基因造血干细胞移植，不同年龄患者治疗需综合考量其自身状况。
一、定义
急性髓细胞白血病（acutemyeloidleukemia，AML）是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。其特征是髓系造血干/祖细胞恶性增殖，阻滞在细胞发育的不同阶段，大量异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓中克隆性增殖，抑制正常造血，并可浸润肝、脾、淋巴结等髓外器官。
二、发病机制
（一）遗传因素
某些遗传性综合征与AML发病相关，如唐氏综合征患者，其发生AML的风险显著增高，这是因为唐氏综合征患者体内存在染色体异常，如21号染色体三体，导致相关基因表达异常，增加了白血病细胞发生的概率。
家族性AML相对少见，但家族中有血缘关系的成员患白血病等血液系统疾病的风险可能较普通人群有所上升，可能与家族遗传的某些易感基因有关，这些基因可能影响细胞的增殖、分化及凋亡等过程。
（二）环境因素
电离辐射是明确的致白血病因素，如原子弹爆炸地区的人群，AML的发病率明显高于正常人群。电离辐射可以导致DNA损伤、基因突变和染色体畸变，使造血干细胞发生恶变。
长期接触某些化学物质也与AML发病相关，例如苯及其衍生物，长期接触苯的人群患AML的风险增加。苯可以抑制骨髓造血干细胞的分化，干扰DNA的合成和修复，从而诱发白血病细胞的产生。
三、临床表现
（一）贫血相关表现
多数患者在确诊时就存在不同程度的贫血，表现为面色苍白、乏力、头晕、心悸等。这是由于白血病细胞增殖浸润骨髓，抑制了正常造血，导致红细胞生成减少。不同年龄的患者，贫血表现可能因身体代偿能力不同而有所差异，儿童可能更易出现活动耐力下降、生长发育迟缓等情况；成年患者则可能在日常活动中更容易感到疲劳。
（二）出血表现
患者可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，严重者可发生内脏出血，如消化道出血、颅内出血等。出血的原因主要是血小板减少及功能异常，白血病细胞浸润骨髓抑制了巨核细胞的正常生成，导致血小板数量减少，同时白血病细胞释放的一些物质可能影响血小板的功能，使止血功能发生障碍。
（三）发热感染表现
半数以上患者以发热为早期表现，可低热，也可高达39-40℃以上。发热的原因主要是成熟粒细胞减少，机体免疫力下降，容易发生各种感染，感染可发生在身体的多个部位，如呼吸道、泌尿系统、口腔等。不同年龄患者的感染特点有所不同，儿童患者由于免疫系统发育尚未完善，更容易发生严重的感染，且感染部位可能更难控制；老年患者感染后恢复相对较慢，感染风险更高。
（四）浸润表现
肝、脾、淋巴结肿大，以轻至中度肿大为主，多见于ALL患者，但AML也可出现。白血病细胞浸润肝脾淋巴结，导致其体积增大。骨骼和关节疼痛也是常见表现，患者可出现胸骨下段局部压痛，这是由于白血病细胞增殖浸润骨膜及骨皮质等部位引起。牙龈增生、肿胀多见于急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病，这是白血病细胞浸润牙龈组织所致。皮肤浸润可表现为蓝色结节或斑丘疹等。
四、诊断方法
（一）血常规检查
大多数患者血常规显示白细胞计数可增高、正常或减低，外周血涂片可见数量不等的原始和幼稚细胞。红细胞计数及血红蛋白浓度降低，血小板计数可减少。不同年龄患者的血常规指标范围有一定差异，儿童的正常血常规指标与成人不同，在诊断时需要结合儿童的正常参考范围进行判断。
（二）骨髓穿刺检查
骨髓穿刺是诊断AML的关键检查。骨髓涂片显微镜下可见骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞≥20%，这是诊断AML的主要形态学依据。同时还需要进行骨髓活检，进一步了解骨髓的组织结构及白血病细胞的浸润情况。对于不同年龄的患者，骨髓穿刺的操作难度和风险可能有所不同，儿童由于骨髓腔相对较细，操作时需要更加精细；老年患者可能存在骨髓增生低下等特殊情况，需要综合判断。
（三）细胞化学染色
常用的细胞化学染色有过氧化物酶（POX）、苏丹黑B（SB）、非特异性酯酶（NSE）等染色，有助于AML与急性淋巴细胞白血病（ALL）的鉴别诊断。例如，POX染色阳性主要见于AML的原始粒细胞、早幼粒细胞等，而ALL细胞POX染色呈阴性。
（四）免疫分型
通过流式细胞术进行免疫分型，可明确白血病细胞的免疫表型，进一步区分AML的不同亚型。不同亚型的AML具有特定的免疫表型特征，这对于准确诊断和判断预后具有重要意义。
（五）细胞遗传学及分子生物学检查
染色体核型分析可发现染色体的异常，如t(15;17)等特异性染色体易位，这在AML的诊断和分型中具有重要价值。分子生物学检查可检测到特定的融合基因，如PML-RARα融合基因等，对于AML的诊断、预后评估及指导治疗具有重要作用。不同年龄患者的细胞遗传学和分子生物学改变可能存在差异，儿童AML的某些染色体异常与成人有所不同，需要针对性地进行检查和分析。
五、治疗原则
（一）诱导缓解治疗
一般采用联合化疗方案，通过使用不同作用机制的药物协同作用，杀灭白血病细胞，使骨髓达到缓解状态。常用的诱导缓解方案有DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）、IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）等。不同年龄患者对化疗药物的耐受性不同，儿童患者由于身体处于生长发育阶段，在化疗时需要考虑药物对生长发育的影响，选择相对毒副作用较小且能有效控制病情的方案；老年患者则需要根据其肝肾功能、心肺功能等一般状况调整化疗药物的剂量和方案。
（二）缓解后治疗
缓解后治疗主要包括巩固强化治疗和维持治疗。巩固强化治疗是在诱导缓解达到完全缓解后，进一步杀灭体内残留的白血病细胞，防止复发。维持治疗则是通过长期使用药物，持续抑制白血病细胞的增殖。对于儿童患者，缓解后治疗需要兼顾疾病的控制和生长发育的影响，可能会采用更加个性化的治疗方案；老年患者由于身体机能下降，维持治疗的强度需要谨慎评估，以提高患者的生活质量和延长生存期为目标。
（三）异基因造血干细胞移植
对于适合的患者，异基因造血干细胞移植是有望治愈AML的方法。通过移植正常的造血干细胞，重建患者的造血和免疫系统，清除体内的白血病细胞。但异基因造血干细胞移植存在一定的风险，如移植相关的并发症等，需要严格掌握移植适应证，根据患者的年龄、身体状况、疾病危险分层等因素综合评估后决定是否进行移植。儿童患者进行异基因造血干细胞移植时，需要考虑移植后的免疫重建及对生长发育的影响；老年患者则需要充分评估其耐受移植相关风险的能力。
郝文革主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 血液肿瘤科
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