儿童血小板减少性紫癜

儿童血小板减少性紫癜分为免疫性血小板减少性紫癜（ITP）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等，免疫性血小板减少性紫癜更常见与自身免疫等有关，TTP与ADAMTS13基因缺陷等有关；临床表现各有特点；诊断通过血常规、骨髓穿刺等；治疗原则不同，ITP有一般、激素等治疗，TTP以血浆置换为主；预后与随访方面ITP大多预后好，TTP及时治疗预后改善但需长期随访，诊断治疗需综合考虑规范诊疗。

一、定义与分类

儿童血小板减少性紫癜是一种以血小板减少为特征的出血性疾病，可分为免疫性血小板减少性紫癜（ITP）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等类型，其中免疫性血小板减少性紫癜在儿童中更为常见，多与自身免疫反应异常有关。

二、病因机制

（一）免疫性血小板减少性紫癜

1.自身抗体产生：机体免疫系统异常，产生针对血小板抗原的自身抗体，这些抗体可与血小板结合，导致血小板在单核-巨噬细胞系统（主要是脾脏）被破坏，使外周血中血小板数量减少。例如，研究发现患儿体内存在抗血小板糖蛋白的自身抗体，如抗GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅠb等抗体，这些抗体与血小板结合后，通过Fc受体与巨噬细胞结合，促进血小板被吞噬清除。

2.感染因素：病毒感染是诱发儿童免疫性血小板减少性紫癜的常见原因之一，如麻疹病毒、风疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等感染后，可激发机体的免疫反应，导致血小板减少。有研究表明，在病毒感染后2-3周左右，儿童免疫性血小板减少性紫癜的发病风险增加，可能是由于病毒感染改变了血小板的抗原性，使机体产生自身抗体攻击血小板。

3.遗传因素：部分儿童免疫性血小板减少性紫癜可能与遗传易感性有关，有研究发现某些基因多态性与儿童免疫性血小板减少性紫癜的发病相关，如人类白细胞抗原（HLA）基因等，这些基因的变异可能影响机体的免疫调节功能，使儿童更容易发生自身免疫反应攻击血小板。

（二）血栓性血小板减少性紫癜

1.ADAMTS13基因缺陷：ADAMTS13基因编码血管性血友病因子（vWF）裂解酶，该酶缺乏或功能异常时，会导致超大分子vWF多聚体不能被正常裂解，这些超大分子vWF多聚体可促进血小板聚集，形成血栓，同时消耗大量血小板，导致血小板减少。儿童血栓性血小板减少性紫癜约半数与ADAMTS13基因缺陷有关，多为常染色体隐性遗传。

2.其他因素：感染、药物、自身免疫性疾病等也可能诱发血栓性血小板减少性紫癜。例如，某些细菌感染后可能激活机体的免疫反应，间接影响ADAMTS13的功能或导致血小板聚集等病理过程。

三、临床表现

（一）免疫性血小板减少性紫癜

1.皮肤黏膜出血：最常见的表现为皮肤瘀点、瘀斑，多见于四肢远端，尤其以下肢为多，呈对称性分布；还可出现鼻出血、牙龈出血等黏膜出血症状，严重时可出现消化道出血、血尿等内脏出血表现。儿童发病前多有病毒感染史，起病可急可缓，急性型患儿起病前1-3周常有上呼吸道感染等前驱症状，随后出现皮肤瘀点、瘀斑等出血表现；慢性型患儿病情迁延，出血症状相对较轻。

2.其他表现：一般无肝脾肿大，少数患儿可有轻度脾大。

（二）血栓性血小板减少性紫癜

1.血小板减少相关表现：与免疫性血小板减少性紫癜类似，也可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血表现，但病情往往进展较快。

2.微血管病性溶血表现：患儿可出现贫血，表现为面色苍白、乏力等，同时可伴有黄疸，这是由于微血管内血栓形成，红细胞通过时受到机械性损伤而发生溶血。

3.神经系统症状：神经系统表现多样，如头痛、嗜睡、烦躁、抽搐、昏迷等，这是由于脑部微血管血栓形成，影响脑部供血所致。

4.肾脏损害表现：可出现蛋白尿、血尿、水肿等肾脏损害症状，严重时可导致急性肾衰竭。

四、诊断方法

（一）免疫性血小板减少性紫癜

1.血常规检查：血小板计数明显减少，一般低于100×10/L，急性型患儿血小板计数常低于20×10/L，白细胞计数多正常，红细胞及血红蛋白一般正常，如有出血较多可出现轻度贫血。

2.骨髓穿刺检查：骨髓巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为幼稚型巨核细胞增多，产板型巨核细胞减少。这是因为机体产生的自身抗体破坏血小板，导致骨髓代偿性巨核细胞增生，但巨核细胞成熟受阻。

3.自身抗体检测：可检测抗血小板相关抗体，如PAIgG、PAIgM、PAIgA等，多数患儿阳性，有助于免疫性血小板减少性紫癜的诊断，但该检查并非特异性诊断指标。

（二）血栓性血小板减少性紫癜

1.血常规检查：血小板计数明显减少，常低于50×10/L，同时伴有贫血，血红蛋白降低，网织红细胞升高，外周血涂片可见破碎红细胞。

2.生化检查：乳酸脱氢酶升高，提示存在溶血；肌酐、尿素氮可升高，提示可能有肾脏损害；胆红素升高，以间接胆红素升高为主，提示有溶血导致的黄疸。

3.ADAMTS13活性检测：血栓性血小板减少性紫癜患儿ADAMTS13活性显著降低，一般低于50%，这是诊断血栓性血小板减少性紫癜的重要指标之一。

五、治疗原则

（一）免疫性血小板减少性紫癜

1.一般治疗：注意休息，避免外伤，对于有出血症状的患儿，应限制活动，减少出血风险。

2.糖皮质激素治疗：是治疗儿童免疫性血小板减少性紫癜的首选药物，常用药物如泼尼松等，通过抑制自身免疫反应，减少自身抗体产生，从而提升血小板数量。一般采用中等剂量短疗程或长疗程给药方案，具体剂量需根据患儿病情而定。

3.静脉丙种球蛋白治疗：对于重症血小板减少性紫癜患儿，如血小板计数低于20×10/L伴有明显出血倾向的患儿，可静脉输注丙种球蛋白，其作用机制可能是封闭巨噬细胞的Fc受体，抑制自身免疫反应等。

4.脾切除治疗：对于经糖皮质激素和静脉丙种球蛋白治疗无效、出血症状严重或有颅内出血风险的患儿，可考虑脾切除治疗，但脾切除有一定的适应证和禁忌证，需严格掌握。

5.其他药物治疗：对于难治性免疫性血小板减少性紫癜，可考虑使用利妥昔单抗等药物治疗，利妥昔单抗通过特异性结合B淋巴细胞表面的CD20抗原，清除B淋巴细胞，从而减少自身抗体产生，但该药物的使用需在严格评估下进行。

（二）血栓性血小板减少性紫癜

1.血浆置换治疗：是治疗血栓性血小板减少性紫癜的首选方法，通过置换患儿血浆，补充缺乏的ADAMTS13等因子，清除血浆中的致病物质，如自身抗体、超大分子vWF多聚体等。一般需持续进行血浆置换治疗，直到病情缓解，ADAMTS13活性恢复正常。

2.糖皮质激素治疗：可辅助使用糖皮质激素，如泼尼松等，抑制免疫炎症反应，但一般作为血浆置换治疗的辅助治疗。

3.其他支持治疗：对于有贫血、出血、肾脏损害等表现的患儿，需进行相应的支持治疗，如输血纠正贫血、止血治疗等，同时密切监测肾功能等指标，及时处理并发症。

六、预后与随访

（一）免疫性血小板减少性紫癜

1.预后：儿童免疫性血小板减少性紫癜大多预后良好，约80%的患儿在6个月内可自行缓解，转为慢性的比例较低。急性型患儿经积极治疗后多数预后较好，慢性型患儿如经过规范治疗，也可达到临床缓解。但少数患儿可能会复发，尤其是在感染等诱因下。

2.随访：对于治愈后的患儿，需定期随访，一般建议每1-3个月复查血常规，监测血小板计数变化，以及时发现复发等情况。同时，在日常生活中需注意避免感染等诱发因素，如有不适及时就医。

（二）血栓性血小板减少性紫癜

1.预后：血栓性血小板减少性紫癜如不及时治疗，病情进展迅速，死亡率较高。但随着血浆置换治疗的广泛应用，预后已有明显改善，及时接受规范血浆置换治疗的患儿，多数可获得缓解，预后较好。但部分患儿可能会复发，需要长期监测和随访。

2.随访：患儿在接受治疗后需定期随访，监测血常规、ADAMTS13活性、肝肾功能等指标，同时注意观察有无出血、神经系统症状等复发迹象。一般建议在治疗后的前3-6个月内每1-2周复查一次，病情稳定后可适当延长随访间隔，但需长期密切随访。

儿童血小板减少性紫癜的诊断和治疗需要综合考虑患儿的病情、年龄等因素，遵循循证医学原则，规范诊疗，以改善患儿预后，提高生活质量。同时，家长需密切配合医生的治疗和随访，关注患儿的病情变化和生活护理。