2025-07-251.9万
高血压患者服用降压药后血压降不下来，可能由药物因素（剂量不足、种类选择不当）和非药物因素（生活方式、其他疾病影响）导致，需进一步进行实验室检查、动态血压监测、继发性高血压相关检查等，调整方案包括药物调整（联合用药、调整剂量或种类）和生活方式干预强化，特殊人群如老年、妊娠期、儿童高血压患者有各自注意事项，要多方面评估原因、进一步检查并采取相应调整及个性化处理。
一、评估原因
1.药物因素
剂量不足：部分患者可能未按照初始的降压药物剂量规范服用，导致药物无法有效控制血压。例如，一些长效降压药需要达到一定的血药浓度才能发挥最佳降压效果，如果剂量不够，就难以将血压降至目标范围。不同患者对药物的反应存在个体差异，有些患者可能需要根据血压情况调整初始剂量，但如果没有及时调整，就会出现降压药降不下来的情况。
药物种类选择不当：高血压有不同的亚型，如原发性高血压、继发性高血压等，不同类型高血压适用的降压药物有所不同。如果没有根据患者具体的高血压类型选择合适的药物，也会影响降压效果。比如，肾血管性高血压患者如果使用了不针对肾素-血管紧张素系统的一般降压药物，可能难以有效控制血压。
2.非药物因素
生活方式
饮食：高盐饮食是导致血压升高的重要因素之一。如果患者在服用降压药的同时仍然大量摄入盐分，如每天盐分摄入超过6克，会抵消降压药的部分作用。此外，过度饮酒也会影响血压，长期大量饮酒的患者，其体内酒精会干扰血管的正常功能，使血管收缩，血压不易被降压药控制。例如，有研究表明，长期每日饮酒超过一定量（如男性超过50毫升酒精，女性超过25毫升酒精），会明显增加高血压的控制难度。
运动：缺乏运动的患者，身体代谢功能可能下降，体重容易增加，而肥胖是高血压的重要危险因素。体重超标会使心脏负担加重，血管外周阻力增加，从而影响降压药的效果。相反，适当运动可以帮助降低血压，但如果患者在服用降压药期间运动方式或运动量不合理，也可能影响血压控制。比如，剧烈运动后可能出现血压短暂升高的情况，如果不能合理安排运动，就可能干扰降压药的作用。
吸烟：吸烟会损伤血管内皮细胞，导致血管收缩、弹性降低，影响血压的稳定。吸烟者体内的一些物质会干扰降压药的代谢和作用机制，使得降压药难以将血压控制在正常范围。
其他疾病影响：患者可能合并有其他疾病，如睡眠呼吸暂停综合征，这类患者在睡眠中反复出现呼吸暂停，会导致机体缺氧，引起交感神经兴奋，使血压升高，从而影响降压药的效果。另外，甲状腺功能亢进等内分泌疾病也会影响血压，导致血压不易被降压药控制。
二、进一步检查与调整
1.进一步检查
实验室检查
血液生化检查：包括肾功能、电解质等检查。肾功能异常可能影响降压药的代谢和排泄，例如肾功能不全患者，某些降压药的清除率降低，容易在体内蓄积，影响降压效果。电解质检查中，血钾、血钠等水平异常也会影响血压。如低钾血症可能会削弱降压药的作用，而高钠血症则与高血压的发生和控制密切相关。
血糖、血脂检查：高血压患者常合并糖代谢和脂代谢异常，高血糖和高血脂会加重血管病变，影响血压的控制。例如，长期高血糖会损伤血管内皮，使血管弹性下降，影响降压药的疗效；高血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高，会促进动脉粥样硬化的形成，导致外周血管阻力增加，血压难以控制。
动态血压监测：通过24小时动态血压监测，可以更全面地了解患者全天的血压变化情况，包括血压的波动规律、高峰低谷时间等。这对于调整降压药物的服用时间和剂量非常重要。比如，如果发现患者存在夜间高血压或血压晨峰现象，就可以根据监测结果调整降压药的服用时间，选择长效降压药在合适的时间服用，以更好地控制血压。
继发性高血压相关检查：对于降压效果不佳的患者，要考虑继发性高血压的可能。如进行肾动脉超声、肾上腺CT等检查，以排除肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压的病因。如果能明确继发性高血压的病因并进行针对性治疗，往往可以显著改善血压控制情况。
2.调整方案
药物调整
联合用药：当单药治疗血压控制不佳时，可以考虑联合使用不同作用机制的降压药物。例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合钙通道阻滞剂（CCB），ACEI可以通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统来降压，CCB则通过阻断钙离子内流，松弛血管平滑肌来降压，两者联合使用可以发挥协同降压作用，提高降压效果。
调整药物剂量或种类：根据进一步检查的结果和动态血压监测情况，调整现有降压药物的剂量或更换合适的药物。如果是因为药物剂量不足导致降压效果不佳，可以在医生指导下适当增加药物剂量，但要注意监测血压和药物不良反应；如果是药物种类选择不当，则需要根据患者具体情况更换为更适合的降压药物。
生活方式干预强化
饮食调整：严格限制盐分摄入，将每日盐分摄入量控制在6克以下，同时减少脂肪、糖的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含钾、镁等元素食物的摄入。例如，多吃香蕉、菠菜等富含钾的食物，有助于降低血压。
运动计划制定：根据患者的身体状况制定合理的运动计划，一般建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，也可以结合一些力量训练，但要避免过度运动。运动时要注意循序渐进，逐渐增加运动强度和时间。
戒烟限酒：严格戒烟，对于饮酒的患者，要限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克。
三、特殊人群注意事项
1.老年患者
老年患者往往合并多种基础疾病，在调整降压方案时要更加谨慎。要密切监测血压变化，因为老年人对血压波动的耐受性较差，降压不宜过快过低。同时，要注意药物之间的相互作用，避免多种药物联合使用时产生不良反应。例如，老年患者常服用多种药物治疗其他疾病，在添加或调整降压药物时，要考虑与其他药物的相互作用，如某些降压药与降糖药、降脂药等可能存在相互作用，影响药物疗效或增加不良反应风险。
2.妊娠期高血压患者
妊娠期高血压患者降压药的选择受到严格限制，因为一些降压药物可能会对胎儿产生不良影响。对于这类患者，首先要尽量通过非药物方式控制血压，如合理饮食、适当休息等。如果非药物干预效果不佳需要使用降压药，要选择对胎儿影响较小的药物，如甲基多巴等，并在医生的密切监测下调整药物剂量，密切关注孕妇血压和胎儿的发育情况。
3.儿童高血压患者（虽然儿童高血压相对少见，但需提及）
儿童高血压大多为继发性高血压，在处理降压药降不下来的情况时，首先要积极寻找并治疗原发疾病。同时，儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，选择降压药物时要特别谨慎，优先选择对儿童生长发育影响较小的药物，并且要严格按照儿童的体重等因素调整药物剂量，密切监测儿童的血压和身体发育情况。
总之，当高血压患者服用降压药后血压降不下来时，需要从多方面评估原因，通过进一步检查明确情况，并采取相应的调整方案，同时要根据不同人群的特点进行个性化的处理。
童嘉毅主任医师
东南大学附属中大医院 心血管内科
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