2025-07-251.9万
舒张性心衰是心脏收缩正常但舒张期充盈受限的疾病,发病机制包括心肌僵硬度增加、心室壁厚度改变、心室舒张期能量供应不足等,危险因素有年龄、性别、生活方式、病史等,临床表现有呼吸困难、乏力、水肿等,诊断需病史症状评估、体格检查、影像学及实验室检查,治疗包括治疗基础疾病、改善心室舒张功能、减轻淤血,特殊人群治疗需注意相应事项。
一、定义
舒张性心衰是一种心脏功能障碍性疾病,指心脏在收缩期能够正常将血液泵出,但舒张期时心室充盈受限,导致心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,使左心室在舒张期的充盈量减少,进而影响心脏的正常功能。
二、发病机制
1.心肌僵硬度增加:常见于高血压患者,长期高血压会使心肌肥厚,心肌细胞外基质增加,导致心肌僵硬度升高,舒张期心室充盈受阻。例如,长期高血压未得到有效控制的患者,心肌顺应性下降的概率会显著增加。
2.心室壁厚度改变:肥厚型心肌病患者,心肌异常肥厚,心室壁增厚,影响心室的舒张功能。这是由于肥厚的心肌细胞排列紊乱,间质纤维化等原因,使得心室在舒张时不能正常扩张以容纳足够的血液。
3.心室舒张期能量供应不足:线粒体功能障碍等情况可导致心室舒张期能量供应不足,影响心肌的舒张过程。比如一些患有代谢性疾病的患者,可能会出现心肌线粒体功能异常,进而影响心室舒张。
三、危险因素
1.年龄因素:随着年龄增长,心脏的结构和功能会发生生理性改变,老年人发生舒张性心衰的风险相对较高。老年人心肌细胞逐渐老化,心肌僵硬度增加,心肌顺应性下降,更容易出现舒张功能障碍。
2.性别因素:绝经前女性由于雌激素的保护作用,舒张性心衰的发生率相对低于男性,但绝经后女性雌激素水平下降,发病风险逐渐接近男性。
3.生活方式因素
高血压:是舒张性心衰最常见的危险因素之一。长期高血压使左心室后负荷增加,引起左心室肥厚和心肌纤维化,导致心室舒张功能受损。据统计,约50%-70%的舒张性心衰患者合并高血压。
肥胖:肥胖可导致心肌脂肪浸润、心肌细胞肥大和间质纤维化,增加心肌僵硬度,影响心室舒张功能。肥胖人群中舒张性心衰的患病率明显高于正常体重人群。
糖尿病:糖尿病患者常伴有微血管病变和大血管病变,影响心肌的结构和功能,容易引发舒张性心衰。高血糖状态可导致心肌细胞内糖代谢异常,引起心肌细胞损伤和纤维化,影响心室舒张。
运动量不足:长期缺乏运动可导致心脏功能减退,心肌收缩和舒张功能下降,增加舒张性心衰的发生风险。缺乏运动的人群心脏储备功能降低,在应对心脏负荷增加时更容易出现舒张功能异常。
4.病史因素:有心肌病(如肥厚型心肌病、限制型心肌病等)、冠心病、心房颤动等病史的患者,发生舒张性心衰的风险较高。例如,冠心病患者由于心肌缺血,可导致心肌细胞损伤和纤维化,影响心室舒张功能;心房颤动患者心房收缩功能丧失,可影响心室的充盈,增加舒张性心衰的发生几率。
四、临床表现
1.呼吸困难:是舒张性心衰常见的症状,早期可能在劳累后出现呼吸困难,随着病情进展,休息时也可出现呼吸困难,严重时可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。这是由于心室舒张功能受限,肺静脉回流受阻,肺淤血所致。
2.乏力:患者常感到疲倦、乏力,活动耐力下降。因为心脏舒张功能障碍,心输出量减少,组织器官灌注不足,导致全身乏力。
3.水肿:右心受累时可出现水肿,常见于下肢,表现为下肢低垂部位的凹陷性水肿,严重时可累及全身。这是由于体循环淤血,静脉压升高,液体渗出到组织间隙所致。
4.肺部体征:肺部可闻及湿性啰音,是肺淤血的表现。当肺淤血较重时,双肺可布满湿性啰音。
五、诊断方法
1.病史和症状评估:详细询问患者的病史,包括是否有高血压、糖尿病、心肌病等病史,以及呼吸困难、乏力、水肿等症状的特点和发生发展情况。
2.体格检查:检查患者是否有肺部湿性啰音、下肢水肿等体征,评估心脏大小等情况。
3.影像学检查
超声心动图:是诊断舒张性心衰的重要检查方法。可测量左心室舒张末期内径、左心室射血分数(LVEF)等指标,还能评估心室的舒张功能,如二尖瓣E/A比值等。正常情况下,二尖瓣E/A比值大于1,当舒张功能受损时,E/A比值可小于1。
心脏磁共振成像(MRI):能够更精确地评估心肌的结构和功能,包括心肌厚度、心肌纤维化情况等,对于诊断舒张性心衰有一定的帮助。
4.实验室检查:一般无特异性的实验室指标,但可通过检查脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)来辅助诊断。BNP和NT-proBNP水平升高提示存在心衰,但需结合临床情况进行综合判断,因为其他一些情况如肺部感染、肾功能不全等也可能导致其升高。
六、治疗原则
1.治疗基础疾病
高血压:积极控制血压,可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂等药物来降低血压,改善心室舒张功能。
糖尿病:严格控制血糖,可通过饮食、运动和降糖药物(如胰岛素、二甲双胍等)来使血糖达标,延缓心肌病变的进展。
冠心病:对于有心肌缺血的患者,可通过改善心肌供血(如使用硝酸酯类药物等)、治疗冠状动脉病变(如介入治疗或冠状动脉旁路移植术等)来改善心脏功能。
2.改善心室舒张功能
β受体阻滞剂:如美托洛尔等,可减慢心率,延长心室舒张期充盈时间,改善心室舒张功能,但需注意从小剂量开始使用,逐渐增加剂量,并密切观察患者反应。
钙通道阻滞剂:对于伴有高血压和心绞痛的患者,可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如维拉帕米等,能抑制心肌细胞内钙超载,改善心肌舒张功能。
3.减轻肺淤血和体循环淤血
利尿剂:如呋塞米等,可通过利尿减轻水肿,降低心脏前负荷,缓解呼吸困难等症状。但使用利尿剂时需注意监测电解质,防止出现低钾血症等不良反应。
血管扩张剂:如硝酸酯类药物等,可扩张血管,减轻心脏前后负荷,改善心室舒张功能和肺淤血情况。
七、特殊人群注意事项
1.老年人:老年人脏器功能减退,在治疗舒张性心衰时,药物的选择和剂量调整需要更加谨慎。例如,使用利尿剂时要注意避免过度利尿导致电解质紊乱和血容量不足;使用β受体阻滞剂时要从小剂量开始,密切观察心率、血压等变化。同时,老年人常合并多种基础疾病,在治疗过程中要注意药物之间的相互作用。
2.女性:绝经后女性在治疗舒张性心衰时,要关注激素替代治疗对心脏的影响。在使用某些药物时,要考虑到女性的生理特点,如在使用ACEI或ARB时,要注意对胎儿的影响(如妊娠女性禁用),对于有生育计划或已妊娠的女性需调整治疗方案。
3.儿童:儿童舒张性心衰相对较少见,但一旦发生,诊断和治疗都需要特别谨慎。治疗时优先考虑非药物干预,如调整生活方式等。在使用药物时,要严格遵循儿科用药原则,避免使用不适合儿童的药物,密切监测药物的不良反应。
4.有特殊病史人群:如合并肾功能不全的患者,使用利尿剂和某些降压药物时要注意对肾功能的影响,避免加重肾功能损害;对于有电解质紊乱病史的患者,在使用利尿剂等药物时要加强电解质监测,及时调整治疗方案。
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