心衰的表现

心衰分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，左心衰竭表现有呼吸困难（包括劳力性、端坐、夜间阵发性）、咳嗽咳痰咯血、乏力疲倦运动耐力减低、少尿及肾功能损害；右心衰竭表现有消化道症状、呼吸困难（单纯右心衰竭时相对不明显，合并左心衰竭时严重）、水肿（始于低垂部位对称性凹陷性水肿，可伴胸腔积液、腹腔积液）、颈静脉征（搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性）、肝大（常伴压痛，持续可致心源性肝硬化）；全心衰竭同时存在左、右心衰竭表现，右心排血量减少使左心衰竭呼吸困难减轻，却有体循环淤血表现。

一、左心衰竭表现

1.呼吸困难

劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如，轻度心衰患者可能仅在剧烈活动时出现呼吸困难，而较重患者轻微体力活动如快走、上楼等即可引起。不同年龄人群表现可能有差异，儿童心衰时可能表现为活动耐力下降，婴儿可能在哺乳时出现呼吸急促等表现；老年人由于基础活动量相对较低，可能早期仅在稍快步行走时就出现呼吸困难。性别方面一般无明显差异，但有基础心肺疾病的人群更容易出现。生活方式中长期缺乏运动的人群，左心衰竭时劳力性呼吸困难可能出现更早且更明显，因为其心肺功能基础较差。有冠心病病史的患者，由于心肌供血不足，更容易导致左心功能受损，劳力性呼吸困难表现更为突出。

端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难，被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。端坐呼吸的发生机制主要是端坐时下肢血液回流减少，肺淤血减轻，且坐位时膈肌位置降低，胸腔容量增大，有利于呼吸。对于老年人，端坐呼吸可能更常见，因为老年人常合并有不同程度的心肺功能退变，平卧时肺淤血加重更为明显。女性在更年期后由于激素变化等因素，心肺功能调节可能与男性有所不同，但端坐呼吸的发生机制在男女之间无本质差异，不过有基础高血压等疾病的女性可能因血压控制不佳等因素影响端坐呼吸的表现。

夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。儿童夜间阵发性呼吸困难相对较少见，但如果有先天性心脏病等基础疾病时可能出现，婴儿可能表现为夜间睡眠中突然哭闹、呼吸急促等。有哮喘病史的患者出现夜间阵发性呼吸困难时需要注意与哮喘发作鉴别，心源性哮喘的哮鸣音等表现可能与哮喘不同，且心源性哮喘有心脏病史等基础。

2.咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰：咳嗽是较早出现的症状，多在体力活动时发生，夜间平卧时加重，系肺淤血刺激呼吸道黏膜所致。咳痰一般为白色浆液性泡沫状痰，偶可见痰中带血丝。长期慢性肺淤血可致肺间质高压，肺泡壁和支气管黏膜下血管扩张，一旦血管破裂可引起大咯血。对于老年人，由于呼吸道黏膜防御功能下降，咳嗽咳痰可能持续时间较长，且容易合并肺部感染，导致咳嗽咳痰加重，痰液性质可能发生变化，如从白色泡沫痰变为黄色脓性痰等。女性在孕期等特殊生理时期如果出现心衰，咳嗽咳痰等表现可能因身体状态不同而有差异，孕期身体负担加重，心肺功能可能受到一定影响，出现心衰时咳嗽咳痰表现可能更需关注。有慢性支气管炎病史的患者出现心衰时，咳嗽咳痰等症状会更加复杂，需要综合鉴别是心衰本身还是合并肺部感染等情况。

咯血：可表现为痰中带血、大量咯血等。急性左心衰竭时，由于肺静脉压力突然升高，导致肺泡和支气管黏膜下血管破裂，引起咯血。如二尖瓣狭窄引起的左心衰竭，可出现反复咯血，量可多可少，大量咯血可能导致窒息等严重后果。儿童出现咯血时要高度警惕先天性心脏病等疾病导致的心衰可能，婴儿咯血可能表现不典型，如口腔内有血迹等。有凝血功能障碍的患者出现心衰咯血时需要特别注意，因为可能存在出血难以控制的风险。

3.乏力、疲倦、运动耐力减低：是由于心排血量降低，组织灌注不足所致。不同年龄人群表现不同，儿童可能表现为生长发育迟缓，活动后易疲劳等；老年人可能表现为日常活动能力下降，如原本能爬两层楼，现在只能爬一层楼等。性别方面一般无明显差异，但有贫血等基础疾病的人群，在心衰时乏力疲倦等表现可能更为突出，因为贫血本身就会导致组织缺氧，再加上心衰心排血量减少，进一步加重组织缺氧。生活方式中长期高强度工作的人群，本身体力储备相对较差，出现心衰时运动耐力减低表现更早且更明显。有甲状腺功能减退病史的患者出现心衰时，由于甲状腺功能减退本身会导致乏力等表现，在心衰时会进一步加重乏力疲倦等症状。

4.少尿及肾功能损害：严重的左心衰竭血液进行再分配，首先是肾的血流量减少，患者可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高，并可有肾功能不全的相应症状。老年人肾功能本身有所减退，在心衰时更容易出现肾功能损害加重的情况，因为老年人肾储备功能下降，心排血量减少对肾血流的影响更为明显。女性在更年期后肾功能变化可能与男性不同，心衰时出现肾功能损害的表现可能有一定差异，但总体机制是相似的。生活方式中长期脱水的人群，在心衰时少尿及肾功能损害可能更易发生，因为脱水本身就会影响肾灌注，再加上心衰心排血量减少，进一步加重肾灌注不足。有糖尿病肾病病史的患者出现心衰时，肾功能损害的风险更高，需要密切监测肾功能。

二、右心衰竭表现

1.消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。由于胃肠道淤血，消化功能下降，患者进食后易出现饱胀感。老年人胃肠功能本身相对较弱，右心衰竭时消化道症状可能更为明显，如长期腹胀可能导致营养不良等情况。女性在孕期由于子宫增大等因素，可能会加重胃肠道的受压情况，右心衰竭时消化道症状可能更突出。生活方式中暴饮暴食的人群，右心衰竭时消化道症状会更加严重，因为暴饮暴食加重了胃肠道的负担，再加上心衰时胃肠道淤血，进一步影响消化功能。有慢性肝炎病史的患者出现右心衰竭时，肝脏淤血导致的消化道症状可能与肝病本身的症状混淆，需要仔细鉴别。

2.呼吸困难：单纯右心衰竭时呼吸困难较左心衰竭时相对不明显，当合并左心衰竭时则可出现较严重的呼吸困难。这是因为右心衰竭时右心室排血量减少，肺循环血量减少，左心房压力降低，肺淤血减轻，但右心衰竭时体循环淤血，回心血量增加，又加重了左心的负担，导致左心衰竭时的呼吸困难表现。儿童出现右心衰竭时呼吸困难表现可能因基础疾病不同而有差异，如先天性心脏病导致的右心衰竭，呼吸困难可能在活动后加重等。老年人如果同时有左心和右心衰竭，呼吸困难表现会更为复杂，需要综合评估心肺功能情况。有慢性阻塞性肺疾病病史的患者出现右心衰竭时，呼吸困难的表现可能与肺疾病本身的呼吸困难相互影响，需要注意鉴别。

3.水肿：体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。最早出现于踝内侧，傍晚加重，休息后减轻或消失。病情严重者可延及全身。此外，还可出现胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，可能与右膈下肝淤血有关，也可出现腹腔积液。老年人由于下肢静脉瓣功能减退等因素，更容易出现下肢水肿，而且水肿可能更顽固。女性在月经期等特殊生理时期，由于体内激素变化等因素，下肢水肿可能会有一定变化，但总体机制是体静脉压升高导致水肿。生活方式中长时间站立的人群，右心衰竭时水肿可能出现更早且更严重，因为站立时下肢静脉回流阻力增加，加重了体静脉淤血。有下肢静脉血栓病史的患者出现右心衰竭时，水肿可能更为明显，因为静脉血栓进一步影响了静脉回流。

4.颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。颈静脉怒张反映了右心房压力升高，当压迫患者的腹部或肝脏时，颈静脉怒张更明显（肝颈静脉反流征阳性）。老年人由于血管弹性减退等因素，颈静脉怒张等表现可能不如年轻人明显，但肝颈静脉反流征阳性的意义仍然存在。女性在孕期由于下腔静脉受压等因素，颈静脉怒张等表现可能与非孕期不同，需要注意与病理情况鉴别。生活方式中经常剧烈咳嗽的人群，可能会影响颈静脉的表现，需要综合判断。有上腔静脉综合征病史的患者出现右心衰竭时，颈静脉征等表现会更加复杂，需要仔细分析。

5.肝大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，出现肝功能损害、黄疸及腹水。老年人肝脏本身功能有所减退，心源性肝硬化时肝功能损害可能更为明显，黄疸等表现可能更易被忽视。女性在更年期后肝脏代谢功能可能与男性不同，心源性肝硬化时的表现可能有一定差异。生活方式中长期大量饮酒的人群，出现右心衰竭时肝大等表现可能与酒精性肝病等相互影响，需要综合考虑。有病毒性肝炎病史的患者出现右心衰竭时，肝脏淤血导致的肝大等表现需要与病毒性肝炎本身的肝脏病变鉴别。

三、全心衰竭表现

全心衰竭时同时存在左心衰竭和右心衰竭的表现。由于右心衰竭时右心排血量减少，肺淤血减轻，左心衰竭的呼吸困难表现可较单纯左心衰竭时有所减轻，但同时有体循环淤血的表现，如水肿、颈静脉怒张、肝大等。不同年龄、性别、生活方式和病史的人群表现可能综合体现左心和右心衰竭的各种症状，需要全面评估患者的整体情况。例如，有风湿性心脏病病史的患者，全心衰竭时可能同时出现左心衰竭的呼吸困难等表现和右心衰竭的水肿、肝大等表现，需要根据具体病情进行综合治疗和护理。