最不稳定的骨折
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最不稳定的骨折

2025-07-284602

粉碎性骨折是骨质碎裂成三块或以上的不稳定骨折,由高能量或特殊人群低能量损伤引起,有局部和全身症状,通过X线、CT、MRI检查诊断,治疗分保守(少用)和手术(切开复位内固定、外固定支架固定),康复分早期、中期、后期,儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。

一、定义与特点

粉碎性骨折是指骨质碎裂成三块或三块以上的骨折,是较为不稳定的骨折类型。其骨折端移位明显,骨折块形态不规则,周围软组织损伤往往也较为严重。从力学角度来看,由于骨折块的不规整以及移位情况,骨折端的稳定性极差,骨折愈合相对困难,且容易出现骨折不愈合、畸形愈合等并发症。

二、损伤机制

1.高能量损伤:常见于交通事故、高处坠落等情况,强大的外力作用于骨骼,导致骨质发生粉碎性破坏。例如,高速行驶的车辆发生碰撞时,车内人员的骨骼受到的冲击力极大,容易引发粉碎性骨折。

2.低能量损伤在特殊人群中的表现:对于老年人,由于骨质疏松,即使是相对较低能量的损伤,如平地滑倒,也可能导致粉碎性骨折。这是因为骨质疏松使骨骼强度下降,轻微外力即可造成骨质的粉碎性破坏。

三、临床表现

1.局部症状:受伤部位出现明显的疼痛、肿胀、畸形,可触及骨擦感或闻及骨擦音。例如,下肢粉碎性骨折时,患肢明显缩短、成角畸形,局部肿胀严重,皮肤可能出现瘀斑。

2.全身症状:严重的粉碎性骨折可能导致大量出血,引起失血性休克,表现为面色苍白、血压下降、心率加快等。尤其是多发性粉碎性骨折或骨盆粉碎性骨折等,出血量较大时全身症状更为明显。

四、影像学检查

1.X线检查:能初步显示骨折的部位、粉碎程度及移位情况,是诊断粉碎性骨折的常用初步检查方法。可以明确骨折块的数量、大小及大致的移位方向。

2.CT检查:对于复杂的粉碎性骨折,尤其是关节内的粉碎性骨折,CT检查能更清晰地显示骨折块的三维结构,有助于制定精确的治疗方案。例如,膝关节周围的粉碎性骨折,CT可清楚显示骨折块在关节内的分布及与关节面的关系。

3.MRI检查:除了显示骨折情况外,还能评估周围软组织的损伤情况,如韧带、肌肉、血管等的损伤程度,这对于全面了解病情和制定治疗计划很有帮助。

五、治疗原则

1.保守治疗的局限性:由于粉碎性骨折的不稳定性,保守治疗如石膏固定等往往难以维持骨折端的稳定,因此保守治疗仅适用于一些骨折块相对稳定、移位不明显的轻微粉碎性骨折,但这种情况较为少见。

2.手术治疗

切开复位内固定:通过手术将粉碎的骨折块复位,并使用钢板、螺钉等内固定材料固定骨折端,以恢复骨骼的连续性和稳定性。例如,四肢长骨的粉碎性骨折多采用切开复位内固定手术。手术的关键是尽可能恢复骨折的解剖结构,为骨折愈合创造良好条件。

外固定支架固定:对于一些严重的开放性粉碎性骨折或软组织损伤严重的患者,外固定支架固定是一种有效的方法。它可以通过体外的支架固定骨折端,避免了切开复位对软组织的进一步损伤,同时能提供一定的稳定性。

六、康复治疗

1.早期康复:在骨折固定后早期,进行患肢的肌肉等长收缩训练,预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。例如,下肢粉碎性骨折患者可以进行股四头肌的等长收缩练习,每天多次,每次持续一定时间。同时,进行未固定关节的主动活动,促进关节活动度的维持。

2.中期康复:根据骨折愈合情况,逐渐增加患肢的负重训练。一般在骨折后6-8周左右,可在医生指导下开始部分负重行走,随着骨折愈合的进展,逐渐增加负重程度。同时,加强关节的主动活动和被动活动,恢复关节的活动范围。

3.后期康复:当骨折达到临床愈合标准后,进行全面的康复训练,包括步态训练、肢体力量训练等,以恢复患肢的正常功能。对于关节内粉碎性骨折患者,还需要进行专门的关节功能康复训练,如膝关节粉碎性骨折患者的膝关节屈伸功能训练等。

七、特殊人群的注意事项

1.儿童:儿童粉碎性骨折在治疗上需要更加谨慎。由于儿童骨骼的生长潜力,一方面要尽量恢复骨折的解剖结构以保证正常生长发育,另一方面要避免过度治疗对骨骺等生长部位的损伤。在康复过程中,要密切观察儿童患肢的生长情况,定期进行影像学检查,确保骨折愈合不影响儿童的肢体发育。

2.老年人:老年人粉碎性骨折患者常伴有骨质疏松等基础疾病。在治疗过程中,除了针对骨折进行处理外,还需要积极治疗骨质疏松,如补充钙剂、维生素D等。康复训练要循序渐进,避免过度活动导致骨折再移位。同时,要注意预防老年人常见的并发症,如肺部感染、泌尿系统感染等。

3.妊娠期女性:妊娠期女性发生粉碎性骨折时,治疗需要兼顾胎儿的安全。在选择治疗方案时,要充分考虑药物(如麻醉药物、抗感染药物等)对胎儿的影响,尽量选择对胎儿影响较小的治疗方法。康复过程中要注意避免长时间卧床对孕妇和胎儿造成的不良影响,适当进行温和的康复训练。

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陈世杰

陈世杰副主任医师

中南大学湘雅三医院  骨科

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