类风湿性关节炎的鉴别诊断
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类风湿性关节炎的鉴别诊断

2025-07-296542

要鉴别不同关节炎需从病史与临床表现、实验室检查、影像学检查及特殊人群等方面进行。病史方面类风湿性关节炎多慢性起病、反复发作,其他类似疾病病史各有不同;临床表现上类风湿性关节炎主要累及小关节、对称且有特定畸形等,骨关节炎累及负重关节、晨僵短等,痛风性关节炎有夜间单关节剧烈疼痛等;实验室检查中类风湿性关节炎活动期有轻度贫血等,自身抗体有特定表现,炎症指标常异常;影像学检查各关节炎有不同X线、CT、MRI表现;特殊人群如儿童、老年、女性患者鉴别时需考虑各自特点。

一、病史与临床表现鉴别

病史方面:类风湿性关节炎患者多有慢性起病特点,病情呈反复发作与缓解过程,可能有家族遗传易感性相关病史,比如家族中若有近亲患类风湿性关节炎,个体患病风险可能增加;而其他类似疾病病史各有不同,如银屑病关节炎患者多有银屑病皮肤表现病史,反应性关节炎患者常先有肠道或泌尿生殖道感染病史等。

临床表现方面:类风湿性关节炎主要累及小关节,多为对称性的双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等受累,表现为关节肿胀、疼痛、僵硬,晨起僵硬明显,一般持续超过30分钟,随着病情进展可出现关节畸形,如天鹅颈样、纽扣花状畸形等;而骨关节炎多见于中老年人,主要累及负重关节,如膝关节、髋关节等,疼痛与活动相关,休息后缓解,晨僵时间较短,一般不超过30分钟,关节畸形多为非对称性,以Heberden结节等外周关节结节常见;痛风性关节炎多有夜间突然发作的单关节剧烈疼痛,好发于第一跖趾关节,血尿酸水平常明显升高,发作时关节局部有红肿热痛表现,可伴有痛风石形成;银屑病关节炎除关节症状外,常有银屑病皮肤损害;反应性关节炎除关节症状外,多有尿道炎、宫颈炎等前驱感染表现,关节外表现相对多样。

二、实验室检查鉴别

血常规:类风湿性关节炎患者活动期可有轻度贫血,白细胞计数多正常或轻度升高,伴淋巴细胞计数减少;骨关节炎患者血常规一般无明显异常;痛风性关节炎急性发作时白细胞计数可升高;银屑病关节炎、反应性关节炎血常规改变无特异性,可出现白细胞计数轻度升高或正常等情况。

自身抗体:类风湿性关节炎患者类风湿因子(RF)阳性率较高,尤其是类风湿因子IgM型,抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)对类风湿性关节炎有较高的特异性和敏感性;骨关节炎自身抗体多为阴性;痛风性关节炎自身抗体一般无特异性改变;银屑病关节炎可出现抗核抗体(ANA)阳性等情况,但不具特异性;反应性关节炎自身抗体多为阴性。

炎症指标:类风湿性关节炎患者血沉(ESR)常增快,C反应蛋白(CRP)多升高;骨关节炎患者炎症指标多正常或轻度升高;痛风性关节炎急性发作时ESR增快,CRP升高;银屑病关节炎、反应性关节炎炎症指标可出现不同程度升高。

三、影像学检查鉴别

X线检查:类风湿性关节炎早期可见关节周围软组织肿胀,关节间隙变窄,随着病情进展出现骨质侵蚀、关节面破坏、关节半脱位及畸形等;骨关节炎早期可见关节间隙变窄,关节边缘骨质增生,晚期出现关节间隙明显变窄、软骨下骨硬化和囊性变等;痛风性关节炎可见关节软骨缘破坏,形成穿凿样骨质缺损,周围有骨质增生反应;银屑病关节炎可见指(趾)端骨质吸收,关节间隙变窄,关节面出现糜烂、破坏等;反应性关节炎X线表现缺乏特异性,可出现关节周围软组织肿胀、骨质疏松等改变。

CT检查:类风湿性关节炎CT检查可更清晰显示关节骨质侵蚀、破坏情况,对于早期发现小关节病变有一定优势;骨关节炎CT可更精准显示关节骨质增生、关节间隙狭窄等情况;痛风性关节炎CT能更清楚观察穿凿样骨质缺损及其周围骨质改变;银屑病关节炎、反应性关节炎CT表现可辅助评估关节病变程度。

MRI检查:类风湿性关节炎MRI可早期发现关节滑膜增厚、关节腔积液、骨髓水肿等病变,对于判断病情活动度有重要价值;骨关节炎MRI可显示关节软骨损伤、滑膜炎症等情况;痛风性关节炎MRI能发现关节软骨下骨质的早期改变;银屑病关节炎、反应性关节炎MRI有助于评估关节及周围组织的病变情况。

特殊人群鉴别注意事项

儿童类风湿性关节炎:儿童类风湿性关节炎与成人有所不同,临床表现可能不典型,需注意与幼年特发性关节炎等其他儿童关节疾病鉴别,实验室检查及影像学表现也有其特点,在鉴别时要充分考虑儿童的生长发育特点,结合儿童的病史、症状、体征及相关检查综合判断,儿童类风湿性关节炎需密切关注对生长发育的影响,及时进行合理鉴别与干预。

老年患者:老年类风湿性关节炎患者常合并多种基础疾病,在鉴别诊断时要考虑基础疾病对关节症状的影响,如老年患者同时有骨关节炎和类风湿性关节炎时,需仔细区分两者的不同表现,避免因基础疾病干扰而导致误诊或漏诊,同时要注意老年患者药物代谢等方面的特点,在鉴别过程中选择合适的检查方法。

女性患者:女性类风湿性关节炎的发病可能与内分泌等因素有关,在鉴别时要考虑到女性特殊的生理周期等对病情的影响,如经期可能对关节症状有一定影响,需结合女性患者的具体情况,全面分析病史、临床表现及检查结果进行准确鉴别。

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姚中强

姚中强副主任医师

北京大学第三医院  风湿免疫科

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