2025-07-292424
急性前壁心肌梗死是因冠状动脉前降支及其分支急性闭塞致左心室前壁心肌缺血坏死的疾病，有冠状动脉粥样硬化基础，发病机制与粥样硬化斑块破裂出血形成血栓致血管闭塞有关，临床表现有典型胸痛及全身、胃肠道等症状及相应体征，诊断靠心电图、心肌坏死标志物检测及冠状动脉造影，治疗包括再灌注治疗（PCI或溶栓）、药物治疗及并发症治疗，预后与多种因素相关，康复期需改善生活方式等。
一、定义
急性前壁心肌梗死是指冠状动脉的前降支及其分支发生急性闭塞，导致左心室前壁心肌发生缺血性坏死的一种急性心血管系统疾病。冠状动脉前降支主要供应左心室前壁、前间隔等部位的心肌血液，当该血管发生急性血栓形成等原因导致管腔突然阻塞时，相应供血区域的心肌就会因持续缺血而发生坏死。
二、发病机制
1.冠状动脉粥样硬化基础：绝大多数急性前壁心肌梗死患者都存在冠状动脉粥样硬化的病理基础。冠状动脉粥样硬化使血管内膜形成斑块，斑块破裂、出血，继而在斑块基础上形成血栓，导致冠状动脉前降支急性闭塞。例如，长期高脂血症、高血压、糖尿病等因素可促进冠状动脉粥样硬化的发生发展，使血管狭窄逐步加重，为急性心肌梗死的发生埋下隐患。
2.血栓形成：在冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的情况下，斑块表面的内皮受损，促使血小板聚集，同时激活凝血系统，形成血栓，完全或几乎完全阻塞冠状动脉前降支，使得心肌的血液供应急剧中断。年龄方面，随着年龄增长，血管的弹性下降、粥样硬化的发生率增加，老年人相对更易发生冠状动脉粥样硬化相关的急性心肌梗死；性别上，男性在绝经前发病率高于女性，绝经后女性发病率逐渐接近男性，这与雌激素对血管的保护作用有关；有高血压病史的患者，血压持续升高会损伤血管内皮，促进粥样硬化斑块形成；有糖尿病病史的患者，体内代谢紊乱会影响血管内皮功能，加速冠状动脉粥样硬化进程。
三、临床表现
1.症状
胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较剧烈，常为压榨性、闷痛或窒息感，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向左肩部、左臂内侧放射，部分患者疼痛可放射至颈部、下颌等部位。年龄较大的患者可能对疼痛的感知不如年轻人敏感，表现可能不典型；女性患者的胸痛表现有时可能不典型，易被忽视。
全身症状：可出现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。
胃肠道症状：部分患者可伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛等胃肠道症状，易被误诊为胃肠道疾病，尤其在老年患者中更需注意鉴别。
心律失常：是急性前壁心肌梗死常见的并发症，可出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤等严重心律失常。
心力衰竭：可出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、少尿等左心衰竭症状，严重时可出现右心衰竭表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。
2.体征：早期血压可增高，随后可下降。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，部分患者可有心包摩擦音。发生心律失常、心力衰竭时可有相应的体征。
四、诊断方法
1.心电图检查：特征性表现为面向前壁心肌的导联（如V2、V3、V4导联）出现ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波和T波倒置等动态演变过程。通过心电图的动态变化以及特征性导联的改变，可初步诊断急性前壁心肌梗死。
2.心肌坏死标志物检测：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）是诊断急性心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在心肌梗死发生后3-4小时开始升高，10-24小时达到高峰，可持续数天至一周；CK-MB在发病后3-8小时升高，10-24小时达到高峰，3-4天恢复正常。这些标志物的升高结合临床症状可明确诊断急性心肌梗死，其中肌钙蛋白的特异性和敏感性更高。
3.冠状动脉造影：是诊断冠状动脉病变的金标准。可直接观察冠状动脉前降支的狭窄程度、病变部位及范围等情况，有助于明确诊断并指导进一步的治疗，如是否需要进行介入治疗等。
五、治疗原则
1.再灌注治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过导管技术开通闭塞的冠状动脉前降支，恢复心肌再灌注。发病12小时内的急性前壁心肌梗死患者若有适应证，应尽快行PCI治疗，可使闭塞的血管再通，挽救濒临坏死的心肌，改善预后。
溶栓治疗：对于不能及时行PCI治疗的患者，可考虑溶栓治疗。通过使用溶栓药物溶解血栓，使闭塞的冠状动脉再通。但溶栓治疗有一定的禁忌证，如近期有脑出血、严重高血压未控制等情况，需严格掌握适应证。
2.药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。
抗凝药物：常用药物有肝素等，可防止血栓扩展，配合抗血小板药物治疗。
调脂药物：如他汀类药物，可稳定斑块，降低血脂，减少冠状动脉粥样硬化的进展。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后。
3.并发症的治疗：对于出现心律失常、心力衰竭等并发症的患者，需进行相应的治疗。如出现室性心动过速可使用抗心律失常药物，出现心力衰竭可使用利尿剂、血管扩张剂等药物治疗。
六、预后
急性前壁心肌梗死的预后与多种因素有关，如梗死面积的大小、治疗是否及时有效、是否有并发症等。如果能够早期诊断并及时进行再灌注治疗，缩小梗死面积，预后相对较好；如果梗死面积大，出现严重并发症如心源性休克、室颤等，预后较差。年龄较大、合并多种基础疾病（如糖尿病、高血压、慢性肾功能不全等）的患者预后也相对更差。在康复期，患者需要注意改善生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等，定期复查，遵医嘱服药，以提高生活质量，改善预后。
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王晓莉
石宇杰
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