2025-07-291.3万
为诊断急性胃肠炎，需进行病史询问，包括发病诱因、症状表现（腹泻、呕吐、腹痛等）及既往病史；体格检查要测生命体征、检查腹部压痛、反跳痛及肠鸣音；实验室检查有血常规、粪便常规、病原学检查；还需与细菌性痢疾、霍乱、急性阑尾炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病鉴别，依据各自临床表现及检查结果区分。
一、病史询问
1.发病诱因：了解患者近期是否有不洁饮食史，如食用变质食物、饮用污染水源、进食未洗净的生冷食物等，不同年龄人群饮食特点不同，儿童可能更易因食用街边不洁小吃等发病，成年人可能因聚餐时食物污染等情况发病；还要询问是否有腹部受凉等情况，寒冷刺激可能诱发胃肠道功能紊乱导致急性胃肠炎。
2.症状表现
腹泻情况：询问腹泻的频率、大便的性状，是稀水样便、黏液脓血便还是蛋花汤样便等。不同年龄腹泻表现有所差异，儿童急性胃肠炎腹泻可能更频繁，易出现脱水等并发症；成年人腹泻表现多样，但需关注有无脓血便以鉴别其他肠道疾病。
呕吐情况：了解呕吐的时间、频率、呕吐物的内容物等，如呕吐物是否有胆汁、血液等。婴幼儿呕吐可能因胃肠道功能发育不完善，症状相对更易加重。
腹痛情况：询问腹痛的部位、性质，是绞痛、胀痛还是隐痛等，腹痛与进食的关系等。不同年龄对腹痛的表述能力不同，儿童可能无法准确描述腹痛部位，需仔细观察其表现。
3.既往病史：询问患者既往是否有胃肠道疾病史，如慢性胃炎、消化性溃疡等；是否有食物药物过敏史，这对后续可能的治疗用药有重要意义；有无免疫功能异常相关疾病等，免疫功能低下人群患急性胃肠炎后病情可能更复杂。
二、体格检查
1.生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压等。急性胃肠炎患者体温可能正常或有低热，若为细菌感染较重时可能出现高热；脉搏、呼吸、血压可反映患者有无脱水及休克等情况，婴幼儿对脱水的耐受能力较差，生命体征变化可能更明显。
2.腹部检查：
压痛：检查腹部有无压痛，明确压痛的部位，如脐周、上腹部或下腹部等。不同部位的压痛提示可能受累的胃肠道部位不同，如脐周压痛多考虑小肠病变。
反跳痛：判断有无反跳痛，反跳痛提示可能存在腹膜刺激征，需警惕是否合并其他急腹症。
肠鸣音：听诊肠鸣音情况，急性胃肠炎时肠鸣音多活跃，若肠鸣音减弱或消失需考虑是否有肠梗阻等其他情况，婴幼儿肠鸣音听诊需更仔细。
三、实验室检查
1.血常规：
白细胞计数及分类：细菌感染引起的急性胃肠炎通常白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加；病毒感染时白细胞计数多正常或降低，淋巴细胞比例可能相对升高。不同年龄人群血常规正常参考值有差异，儿童血常规变化需结合年龄特点分析。
2.粪便常规：
外观：观察粪便的外观性状，如前面所述的稀水样便、黏液脓血便等。
显微镜检查：查看有无白细胞、红细胞、寄生虫卵等。有白细胞提示肠道有炎症，红细胞增多需考虑肠道黏膜有损伤，如细菌侵袭等情况，儿童粪便检查操作需更轻柔。
3.病原学检查：
病毒检测：如怀疑病毒感染，可进行轮状病毒、诺如病毒等相关检测，通过粪便或呕吐物等标本检测病毒抗原或核酸等，不同季节常见的病毒病原体有所不同，冬季轮状病毒感染相对多见。
细菌培养：若考虑细菌感染，可进行粪便细菌培养，明确致病菌，以便针对性治疗，但培养需要一定时间，在培养结果出来前可根据经验初步用药，不同年龄儿童进行粪便细菌培养时标本采集要求不同。
四、鉴别诊断疾病
1.细菌性痢疾：
临床表现：常有黏液脓血便，伴有里急后重，腹痛多为左下腹隐痛，粪便常规可见较多白细胞、红细胞及巨噬细胞，粪便细菌培养可分离出痢疾杆菌。与急性胃肠炎不同，细菌性痢疾全身中毒症状相对更明显，儿童患细菌性痢疾时病情变化可能较快。
鉴别要点：通过粪便常规及病原学检查与急性胃肠炎相鉴别，急性胃肠炎粪便中一般白细胞、红细胞量相对较少，病原学检查无痢疾杆菌等特定致病菌。
2.霍乱：
临床表现：剧烈的腹泻，为米泔水样便，呕吐频繁，迅速出现脱水、电解质紊乱等表现，粪便涂片可见革兰阴性弧菌，粪便培养可分离出霍乱弧菌。与急性胃肠炎相比，霍乱病情进展更迅速，脱水等并发症更严重，需及时隔离治疗，儿童感染霍乱后病情可能更危重。
鉴别要点：依据典型的米泔水样便、快速出现的严重脱水表现及病原学检查结果进行鉴别，急性胃肠炎一般无如此剧烈的腹泻及严重脱水表现。
3.急性阑尾炎：
临床表现：典型表现为转移性右下腹痛，开始为脐周或上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，伴有恶心、呕吐，右下腹麦氏点有固定压痛、反跳痛，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高。与急性胃肠炎不同，急性阑尾炎腹痛有其典型的转移过程，腹部压痛部位不同。
鉴别要点：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查来鉴别，急性胃肠炎腹痛一般无转移性特点，腹部压痛部位不固定。
4.克罗恩病：
临床表现：慢性起病，有腹痛、腹泻、体重下降等表现，可伴有肠梗阻、瘘管形成等并发症，粪便检查无特异性病原体，结肠镜检查可见肠道黏膜呈节段性、鹅卵石样改变等特征性表现。与急性胃肠炎不同，克罗恩病多为慢性病程，症状相对迁延，儿童患克罗恩病时会影响生长发育等。
鉴别要点：依靠结肠镜及病理检查等长期的检查结果来鉴别，急性胃肠炎为急性起病，病程相对较短。
5.溃疡性结肠炎：
临床表现：主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，多为左下腹或下腹隐痛，结肠镜检查可见黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状，脆性增加等，病理检查可见固有膜内弥漫性炎性细胞浸润等。与急性胃肠炎不同，溃疡性结肠炎多为慢性复发性病程，儿童患者可能影响肠道功能及生长。
鉴别要点：通过结肠镜及病理检查与急性胃肠炎鉴别，急性胃肠炎内镜下表现一般无溃疡性结肠炎的典型改变。
肖英莲主任医师
中山大学附属第一医院 消化内科
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