心衰是怎么回事

心衰是各种心脏结构或功能异常致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要，有肺循环和（或）体循环淤血等表现的综合征。病因包括基础心血管疾病（如冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等）及其他因素（年龄、生活方式、病史等）。病理生理机制有代偿机制（Frank-Starling机制、神经体液机制）和失代偿机制。临床表现分左心衰竭（呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、乏力疲倦等）和右心衰竭（消化道症状、呼吸困难、水肿等）。诊断靠病史、症状、体征及辅助检查，评估有心功能分级和6分钟步行试验。治疗原则是针对病因、缓解症状、延缓进展，措施有一般治疗、药物治疗（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、正性肌力药等）、非药物治疗（ICD、CRT、心脏移植等）。特殊人群心衰需注意，老年者病情复杂、用药谨慎且关注心理；儿童多由先心病引起，优先非药物干预、严格药物儿科原则；女性妊娠等特殊时期需特别注意。

一、心衰的定义

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。

二、心衰的病因

1.基础心血管疾病

冠心病：是引起心衰最常见的病因之一，冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧，长期可引起心肌重塑，进而发展为心衰。例如，大量临床研究表明，冠心病患者中相当一部分会逐渐出现心衰症状。

高血压：长期高血压使心脏后负荷增加，左心室压力负荷过重，导致左心室肥厚、扩张，最终引发心衰。流行病学调查显示，高血压患者中心衰的发生率明显高于血压正常人群。

心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征；肥厚型心肌病则以心室非对称性肥厚为特点，这些心肌病都可逐渐发展为心衰。

心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等，瓣膜病变会影响心脏的正常血流动力学，长期可导致心功能受损引发心衰。

2.其他因素

年龄因素：随着年龄增长，心脏结构和功能会发生变化，老年人心脏储备功能下降，更容易发生心衰。例如，老年人群中心衰的患病率明显高于中青年人群。

生活方式：长期酗酒、过度摄入钠盐等不良生活方式会增加心衰的发生风险。酗酒可直接损害心肌细胞，影响心脏功能；高盐饮食会导致水钠潴留，加重心脏负担。

病史：有心肌梗死病史的患者，发生心衰的可能性显著增加。因为心肌梗死会造成心肌细胞大量坏死，剩余心肌细胞需承担更多工作，长期易导致心功能不全。

三、心衰的病理生理机制

1.代偿机制

Frank-Starling机制：增加心脏的前负荷，使心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量。在一定范围内，心肌纤维初长度增加，收缩力增强，心排血量增多。

神经体液机制：交感神经系统激活，肾上腺素能神经递质释放增多，使心率加快、心肌收缩力增强，短期内可增加心排血量，但长期激活会加重心肌损害；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，使水钠潴留，外周血管阻力增加，加重心脏后负荷。

2.失代偿机制

随着病情进展，心肌重塑不断发展，心肌肥厚、心肌细胞凋亡等改变使心肌收缩和舒张功能进一步恶化，神经体液机制长期过度激活反而加重心肌损伤和凋亡，最终导致心衰进行性加重，出现明显的症状和体征。

四、心衰的临床表现

1.左心衰竭

呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，在体力活动时发生，休息后可缓解；夜间阵发性呼吸困难是患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快；端坐呼吸是患者不能平卧，需采取端坐位以减轻呼吸困难。

咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰常发生在劳力性呼吸困难的基础上，多为白色浆液性泡沫状痰，偶可见痰中带血，长期肺淤血可引起肺泡和支气管黏膜下血管破裂导致大咯血。

乏力、疲倦、头晕、心慌：由于心排血量降低，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。

2.右心衰竭

消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。

呼吸困难：单纯右心衰竭患者也可出现呼吸困难，继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已很严重，单纯性右心衰竭由于体循环淤血，回流到肺循环的血液减少，反而可使呼吸困难减轻。

水肿：身体低垂部位可出现对称性凹陷性水肿，严重时可出现全身水肿，还可伴有胸腔积液、腹腔积液等。

五、心衰的诊断与评估

1.诊断

主要根据患者的病史、症状、体征及相关辅助检查。症状如呼吸困难、乏力、水肿等，体征如肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，结合心电图、超声心动图等检查。超声心动图是诊断心衰最常用的重要检查方法，可测定心脏的射血分数（EF值）等指标，EF值降低是心衰的重要诊断依据之一。

2.评估

心功能分级：常用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

6分钟步行试验：是一项简单、安全、方便的试验，用于评估慢性心衰患者的运动耐力。患者在平直走廊里尽可能快地行走，测量6分钟的步行距离，6分钟步行距离＜150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，＞450米为轻度心衰。

六、心衰的治疗与管理

1.治疗原则

针对基本病因进行治疗，如控制高血压、改善冠心病心肌缺血等；缓解心衰的症状，减少住院次数；延缓心衰的进展，降低死亡率。

2.治疗措施

一般治疗：包括休息，限制体力活动，保证充足睡眠；控制钠盐摄入，避免水钠潴留加重水肿；监测体重等。

药物治疗：常用药物有利尿剂（如呋塞米等），可减轻液体潴留；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重塑；β受体阻滞剂，如美托洛尔等，可抑制交感神经激活，改善预后；正性肌力药，如地高辛等，可增强心肌收缩力，但需注意其不良反应。

非药物治疗：植入型心律转复除颤器（ICD）可用于有猝死高危风险的心衰患者；心脏再同步化治疗（CRT）适用于心室收缩不同步的心衰患者；对于终末期心衰患者，心脏移植是有效的治疗手段，但受供体等因素限制。

七、特殊人群心衰的注意事项

1.老年心衰患者：老年人心衰往往病情复杂，常合并多种基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗时要更加谨慎，注意药物之间的相互作用，密切监测肝肾功能等。用药时需从小剂量开始，逐渐调整剂量，因为老年人对药物的耐受性较差。同时，要关注老年人的心理状态，给予更多的关怀和心理支持，因为心理因素也可能影响心衰的病情。

2.儿童心衰患者：儿童心衰多由先天性心脏病等引起。治疗上要优先考虑非药物干预，如针对先天性心脏病的手术治疗等。在药物使用上要严格遵循儿科安全护理原则，避免使用不适合儿童的药物，密切观察药物的不良反应，因为儿童的器官功能发育尚未成熟，对药物的代谢和耐受能力与成人不同。

3.女性心衰患者：女性心衰患者在妊娠、分娩等特殊时期需特别注意。妊娠会增加心脏负担，可能诱发心衰加重，因此孕前需对心功能进行评估，妊娠过程中要密切监测，必要时提前终止妊娠。同时，女性心衰患者在生活方式调整上要结合女性特点，如合理安排孕期或产后的休息与活动等。