心绞痛是怎么回事

心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧引发的临床综合征，有特定疼痛部位与放射范围，发病机制是冠状动脉病变致心肌供需失衡及致痛物质刺激神经。常见诱因包括体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷刺激等。临床分为稳定型和不稳定型，稳定型特点是劳力诱发且发作规律，不稳定型包括多种类型且斑块不稳定。诊断靠症状评估、心电图、冠状动脉造影等。治疗分发作时和缓解期，稳定型发作时休息、用硝酸酯类，缓解期改善生活方式、药物或血运重建；不稳定型需一般治疗、药物及血运重建。特殊人群中，老年患者要综合基础病调整治疗，女性可能有不典型症状且绝经后风险增，儿童罕见需明确先天等病因针对性治疗。

发病机制

正常情况下，心肌的血氧供需保持动态平衡。当冠状动脉发生粥样硬化等病变，导致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧。此时缺血缺氧的心肌细胞会产生一些致痛物质，如乳酸、丙酮酸、组胺、缓激肽等，刺激心脏内的传入神经末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。

常见诱因

体力劳动：剧烈运动、重体力劳动时，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，从而诱发心绞痛。例如，快速爬坡、快步行走等都可能引发。

情绪激动：愤怒、焦虑、过度兴奋等情绪变化时，体内会分泌如肾上腺素等激素，导致心率加快、血压升高，心肌耗氧量增加，容易诱发心绞痛。

饱食：进食大量食物后，胃肠道需要更多血液进行消化吸收，这会使外周血管阻力增加，血压上升，心率加快，心脏负担加重，同时冠状动脉供血相对不足，引发心绞痛。

寒冷刺激：突然受到寒冷刺激时，血管收缩，血压升高，心肌需氧量增加，而冠状动脉供血可能无法及时满足，导致心绞痛发作。

心绞痛的临床类型

稳定型心绞痛

特点：也称劳力性心绞痛，由体力劳动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发，疼痛发作的性质、频率、持续时间、诱发因素等在数周内无明显变化。

发病机制：冠状动脉有固定狭窄或部分闭塞的基础上，心肌需氧量增加时引发心肌缺血缺氧。例如，患者在每日清晨洗漱、排便等轻微活动时即可诱发，疼痛发作后休息或含服硝酸甘油等药物可在几分钟内缓解。

年龄与性别因素：多见于中老年人，男性发病率高于女性，这与男性的生活方式、内分泌等因素有关，男性更易有不良生活习惯如吸烟等，且雌激素对女性有一定的心血管保护作用。

生活方式影响：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动的人群，患稳定型心绞痛的风险较高。

不稳定型心绞痛

特点：包括初发劳力性心绞痛（过去1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发）、恶化劳力性心绞痛（在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强，发作更频繁、持续时间更长、诱发因素范围更广）、静息型心绞痛（休息或睡眠时发生的心绞痛，发作时间较长，程度较重，且常为急性心肌梗死的前驱表现）等。

发病机制：粥样硬化斑块不稳定，发生破裂、糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞等，导致心肌供血急剧减少。

年龄与性别因素：各年龄段均可发病，但多见于中老年人，女性在绝经后发病风险增加，可能与雌激素水平下降有关。

生活方式影响：有吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病等不良生活方式的人群，不稳定型心绞痛的发病风险更高。

心绞痛的诊断方法

症状评估

医生会详细询问患者胸痛的特点，包括发作部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素等。例如，稳定型心绞痛患者的胸痛多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解；不稳定型心绞痛患者的胸痛特点可能不符合上述稳定型的规律。

心电图检查

静息心电图：约半数患者静息心电图正常，也可能有非特异性ST段和T波改变、陈旧性心肌梗死改变等。

发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波倒置等改变；变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。

动态心电图（Holter）：可连续记录24小时心电图，能发现胸痛发作时的ST-T改变，有助于心绞痛的诊断及判断病情轻重。

冠状动脉造影

作用：是诊断心绞痛的金标准，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度、范围等情况。例如，能清晰显示冠状动脉主支及其分支是否存在狭窄病变，以及狭窄的严重程度等，为制定治疗方案提供重要依据。一般对于药物治疗效果不佳，需进一步明确冠状动脉病变情况的患者会进行该项检查。

特殊人群考虑：对于老年患者，要评估其心、肾功能等情况，因为造影可能对肾功能有一定影响；对于女性患者，除了关注冠状动脉病变外，还需考虑是否存在冠状动脉痉挛等特殊情况。

心绞痛的治疗原则

稳定型心绞痛的治疗

发作时的治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解；同时可使用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，舌下含服后1-2分钟开始起效，约30分钟后作用消失，能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛。

缓解期的治疗：

改善生活方式：戒烟限酒，合理饮食，控制体重，适当运动，如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动等。

药物治疗：使用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，可减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量；使用硝酸酯类药物，如硝酸异山梨酯等，长期使用可能产生耐药性，需间歇用药；使用他汀类药物，如阿托伐他汀等，可降低血脂，稳定粥样硬化斑块；使用抗血小板药物，如阿司匹林等，抑制血小板聚集，预防血栓形成。

血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳，冠状动脉狭窄严重的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

不稳定型心绞痛的治疗

一般治疗：患者需卧床休息1-3天，密切监测心电图、心肌酶等指标。

药物治疗：

抗心肌缺血药物：使用硝酸酯类药物静脉滴注，如硝酸甘油，以缓解心绞痛症状；使用β受体阻滞剂，如比索洛尔等，降低心肌耗氧量；使用钙通道阻滞剂，如地尔硫等，可解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。

抗血栓药物：使用肝素或低分子肝素抗凝，预防血栓形成；使用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物，抑制血小板聚集。

调脂稳定斑块药物：使用他汀类药物强化降脂，稳定粥样硬化斑块。

血运重建治疗：对于病情严重，药物治疗效果不佳的患者，应尽早进行PCI或CABG治疗，以改善预后。

心绞痛患者的特殊人群注意事项

老年患者

注意事项：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，在治疗心绞痛时，要综合考虑各基础疾病的治疗。例如，使用硝酸酯类药物时，要注意可能引起的低血压等不良反应，因为老年人对血压变化更敏感；在使用β受体阻滞剂时，要密切观察心率、血压变化，避免心率过低等情况。

建议原因：老年患者器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物不良反应，且多种疾病相互影响，病情变化较快，所以需要更加精细地调整治疗方案。

女性患者

注意事项：女性心绞痛患者在临床表现上可能与男性有所不同，有些女性患者可能没有典型的胸痛，而是表现为呼吸困难、乏力等不典型症状，容易被忽视。在治疗时，要考虑到女性的特殊生理时期，如绝经后女性雌激素水平下降，心血管保护作用减弱，在使用激素替代治疗等方面要谨慎评估。

建议原因：女性的生理特点导致其心绞痛的表现和治疗反应与男性有差异，且绝经后女性心血管疾病风险增加，所以需要更细致地观察和个体化治疗。

儿童患者

注意事项：儿童心绞痛非常罕见，多由先天性冠状动脉畸形、心肌病等原因引起。如果儿童出现胸痛等类似心绞痛的表现，要高度重视，进一步检查明确病因。例如，先天性冠状动脉畸形的儿童可能在运动后出现胸痛等症状，需要进行冠状动脉造影等检查明确诊断。

建议原因：儿童心血管系统发育尚未成熟，病因与成人不同，且儿童对药物的耐受性和反应与成人有很大差异，所以必须严格明确病因后进行针对性治疗，避免滥用药物。