2025-07-301.0万
心力衰竭的临床表现包括症状表现和体征表现,症状表现有呼吸困难(包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难)、乏力疲倦、体液潴留(包括水肿、腹腔积液);体征表现有肺部体征(左心衰竭患者肺部可闻及湿啰音,严重时满布湿啰音和哮鸣音)、心脏体征(心率加快、心脏扩大、奔马律),且不同年龄段、性别、基础疾病的心力衰竭患者临床表现有一定差异。
一、症状表现
1.呼吸困难
劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加,左心房压力升高,加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如,轻度心衰患者可能仅在剧烈运动时出现呼吸困难,而重度心衰患者即使在轻体力活动(如日常步行)时也会发生。其发生机制主要是运动时机体需氧量增加,但衰竭的左心不能相应地提高心输出量,导致机体缺氧加重,刺激呼吸中枢,使呼吸加快加深,从而出现呼吸困难。
端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。这是因为坐位时下肢回心血量减少,肺淤血减轻,同时坐位时膈肌位置降低,胸腔容量增大,有利于呼吸运动。
夜间阵发性呼吸困难:患者入睡后突然因憋气而惊醒,被迫取坐位,重者可有哮鸣音,称为“心源性哮喘”。多于夜间发作,与睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加、夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈高位、肺活量减少等因素有关。例如,患者夜间睡眠中可能在凌晨1-2点左右突然憋醒,坐起后经过一段时间喘息逐渐缓解。
2.乏力、疲倦:是由于心输出量降低,组织灌注不足所致。骨骼肌供血不足,患者常感到四肢无力、活动耐力下降,稍微活动就会出现疲倦感,严重影响日常生活和工作能力。比如,原本能快速爬上三楼的患者,现在爬一楼就会感觉疲倦不堪。
3.体液潴留
水肿:右心衰竭较常见的体征,首先出现于身体低垂部位,呈对称性、可凹陷性。起床活动者以踝部、足部明显,仰卧者以骶尾部显著。病情严重者可蔓延至全身,甚至出现胸腔积液、腹腔积液等。其发生机制主要是右心衰竭时体循环静脉压升高,使软组织出现水肿,有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多引起钠水潴留,进一步加重水肿。例如,患者双侧下肢可出现明显的凹陷性水肿,用手指按压皮肤后,局部会出现一个凹陷,长时间不恢复。
腹腔积液:多见于右心衰竭患者,是由于体循环静脉压升高,使腹腔内脏器和腹膜的毛细血管静水压增高,组织液生成过多。腹腔积液的出现会导致患者腹部膨隆,伴有腹胀等不适,影响消化功能。
二、体征表现
1.肺部体征:左心衰竭患者肺部可闻及湿啰音,可从局限于肺底部直至全肺。当有肺水肿时,双肺可满布湿啰音和哮鸣音。这是因为左心衰竭导致肺淤血,肺泡内有渗出液,当气体通过时就会产生湿啰音;而严重的肺淤血和支气管痉挛则会出现哮鸣音。例如,医生听诊时可听到患者双肺布满水泡音样的湿啰音。
2.心脏体征
心率加快:心衰时为了维持心输出量,心率会反射性加快。长期心率加快会增加心肌耗氧量,进一步加重心衰。例如,正常心率为60-100次/分钟,心衰患者心率可能超过100次/分钟。
心脏扩大:长期慢性心衰患者可出现心脏扩大,可通过心脏超声等检查发现心脏各腔室增大。其发生是由于心脏长期处于负荷过重状态,心肌代偿性肥厚和扩张。
奔马律:是一种额外心音,出现在舒张期,与原有的S和S组成类似马奔跑时的蹄声。左心衰竭时可闻及舒张早期奔马律,是由于心室舒张期负荷过重,心室壁顺应性减退,心房血液快速注入心室时引起心室壁振动所致。
不同年龄段的心力衰竭患者临床表现可能有一定差异。例如,儿童心力衰竭可能表现为喂养困难、呼吸急促、生长发育迟缓等;老年心力衰竭患者可能更容易合并多种基础疾病,如冠心病、高血压等,临床表现可能不典型,除了呼吸困难、乏力等症状外,可能更突出表现为倦怠、意识改变等非典型症状。女性心力衰竭患者在某些情况下(如围绝经期)可能由于激素变化等因素影响,病情进展或临床表现有一定特点。有长期高血压病史的心力衰竭患者,其心脏扩大、心功能不全的表现可能与单纯冠心病导致的心衰有所不同,在治疗和监测上需要综合考虑高血压对心脏的长期影响等因素。
李建华副主任医师
复旦大学附属中山医院 心内科
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