2025-07-305292
最常见的继发性高血压是肾实质性高血压,其发病机制与肾脏疾病致肾功能受损、水钠潴留、RAAS激活等有关,临床表现有年龄性别、与肾脏疾病相关性、血压特点等方面特点,诊断需详细问诊、查体及实验室和影像学检查,需与原发性高血压继发肾损害鉴别,治疗包括非药物(生活方式调整、针对肾脏疾病治疗)和药物(选ACEI、ARB等降压药及利尿剂、钙通道阻滞剂等)治疗,特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。
最常见的继发性高血压是肾实质性高血压。
一、发病机制
肾实质性高血压主要是由于各种肾脏疾病导致肾功能受损,引起水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活等机制而导致血压升高。例如,肾小球肾炎时,肾小球滤过功能下降,水钠排出减少,血容量增加,同时炎症等因素可激活RAAS,使血管收缩,血压升高;慢性肾盂肾炎可破坏肾组织,影响肾脏正常的水盐代谢和血压调节功能。
二、临床表现特点
1.年龄与性别:不同的肾实质性疾病有不同的好发年龄和性别特点。如肾小球肾炎可发生于各个年龄段,无明显性别差异;而遗传性肾脏疾病可能有一定的遗传相关的发病倾向。
2.与肾脏疾病的相关性:常伴有肾脏疾病的相关表现,如肾小球肾炎患者可能有蛋白尿、血尿、水肿等表现;慢性肾盂肾炎患者可能有反复的泌尿系统感染症状,如尿频、尿急、尿痛等既往史。
3.血压特点:血压升高程度可从轻度到重度不等,而且降压治疗相对较困难,常需要多种降压药物联合应用才能较好地控制血压。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断:首先要详细询问病史,包括肾脏疾病的既往史、家族史等;进行全面的体格检查,重点检查肾脏相关体征;实验室检查方面,尿常规检查可发现蛋白尿、血尿、管型等异常;肾功能检查可出现肌酐升高、肾小球滤过率下降等;肾脏超声等影像学检查可发现肾脏形态、结构的异常,如肾脏大小改变、皮质变薄等。
2.鉴别诊断:需要与原发性高血压继发肾损害相鉴别。原发性高血压继发肾损害多有长期原发性高血压病史,一般先有较长时间的高血压,之后才出现肾损害,且肾损害相对较轻,尿蛋白量一般较少,罕见大量蛋白尿,肾脏超声早期可无明显改变,后期可出现双肾对称性缩小等。
四、治疗原则
1.非药物治疗:
生活方式调整:对于所有患者,无论是否有肾实质性疾病,都需要进行生活方式调整,包括低盐饮食,每日盐摄入量应控制在6g以下,这有助于减少水钠潴留,对控制血压有帮助;适量运动,根据自身情况选择合适的运动方式和运动量,如每周至少150分钟的中等强度有氧运动,可改善心血管功能,辅助控制血压;戒烟限酒,吸烟和过量饮酒均会影响血压,戒烟和限制饮酒量可降低血压水平。
针对肾脏疾病的治疗:根据不同的肾实质性疾病进行相应治疗,如肾小球肾炎患者如果有免疫炎症反应,可能需要使用免疫抑制剂等药物治疗;慢性肾盂肾炎患者需要积极控制泌尿系统感染,使用敏感抗生素等。
2.药物治疗:
降压药物选择:常用的降压药物有ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)等,这类药物除了降压作用外,还对肾脏有一定的保护作用,可减少尿蛋白,延缓肾功能恶化。但在使用时需要注意监测肾功能和血钾水平,尤其是双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB类药物。此外,还可能需要使用利尿剂,如氢氯噻嗪等,通过利尿作用减少血容量来降低血压,但长期使用需要注意电解质紊乱等不良反应;钙通道阻滞剂如氨氯地平等也可用于肾实质性高血压的治疗,这类药物降压效果平稳,不影响肾功能,可根据患者情况选用。
五、特殊人群注意事项
1.儿童:儿童肾实质性高血压相对较少见,但如果发生,需要更加谨慎地选择降压药物,避免使用对儿童肾功能可能有影响的药物,非药物治疗如生活方式调整更为重要,要确保儿童合理的饮食和运动,同时密切监测儿童的生长发育情况以及血压变化。
2.老年人:老年人肾实质性高血压患者常合并其他多种基础疾病,在降压治疗时要注意缓慢降压,避免血压波动过大,因为老年人血管弹性差,血压波动过大可能增加心脑血管意外的风险。同时,要注意药物之间的相互作用,由于老年人常服用多种药物,需要确保降压药物与其他药物合用不会产生不良相互作用。
3.妊娠期女性:妊娠期出现肾实质性高血压需要特别谨慎,降压药物的选择要考虑对胎儿的影响,应选择对胎儿影响较小的降压药物,如甲基多巴等,同时要密切监测母婴的情况,包括血压、肾功能、胎儿的生长发育等。
范粉灵副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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