慢性心力衰竭是什么

慢性心力衰竭是各种心脏疾病严重和终末阶段的复杂临床综合征，由心脏收缩或舒张功能障碍致静脉淤血、动脉灌注不足引发。病因包括基础心脏疾病、心脏负荷过重等；病理生理有神经内分泌系统激活、心肌重构；临床表现分左心衰竭（呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、乏力疲倦头晕心慌等）和右心衰竭（消化道症状、呼吸困难、水肿、颈静脉征等）；诊断依据病史症状、体格检查及辅助检查（超声心动图、X线、BNP检测等）；治疗管理包括针对基础病因及缓解症状（减轻心脏负荷、改善心肌重构等）；特殊人群如老年人、儿童、妊娠期女性有不同注意事项。

慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。其发生机制主要是由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起一系列临床症状和体征。

一、病因

1.基础心脏疾病

缺血性心肌损害：如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），心肌长期缺血缺氧，可导致心肌细胞坏死、纤维化，使心脏收缩和舒张功能受损。据相关研究，冠心病是引起慢性心力衰竭的常见病因之一，在有冠心病病史的患者中，随着病情进展，发生慢性心力衰竭的风险显著增加。

心肌炎症和心肌病：各种类型的心肌炎，如病毒性心肌炎等，可直接损害心肌细胞，影响心脏功能；扩张型心肌病以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征，其病因可能与遗传、感染、中毒等多种因素有关，是导致慢性心力衰竭的重要原因之一；肥厚型心肌病主要是心肌肥厚，尤其是室间隔肥厚，可影响心脏的舒张功能，长期可导致心力衰竭。

心脏负荷过重：

压力负荷过重：如高血压病，长期血压升高使左心室后负荷增加，为克服增高的阻力，左心室心肌代偿性肥厚，逐渐发生心肌重构，最终导致左心室收缩功能减退，发展为慢性心力衰竭；主动脉瓣狭窄时，左心室射血受阻，压力负荷过重，也可引起慢性心力衰竭。

容量负荷过重：如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等，使心脏在舒张期接受过多的血液回流，导致容量负荷过重，长期可引起心脏扩大和功能减退；先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损等，左向右分流使肺循环血量增加，加重心脏负荷，若不及时治疗，也可发展为慢性心力衰竭。

二、病理生理

1.神经内分泌系统激活

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：当心力衰竭发生时，心排血量减少，肾灌注减少，刺激肾素分泌增加，进而激活RAAS。血管紧张素Ⅱ可使血管收缩，增加心脏后负荷；醛固酮分泌增加可导致水钠潴留，进一步加重心脏负荷，同时还可促进心肌纤维化，参与心肌重构的过程。

交感神经系统激活：心力衰竭时，交感神经兴奋，释放大量去甲肾上腺素，使心率加快，心肌收缩力增强，短期内可增加心排血量，但长期兴奋可导致心肌细胞凋亡、心肌重构加重，进一步损害心脏功能。

2.心肌重构：心肌重构是慢性心力衰竭发生发展的重要机制。心肌重构表现为心肌细胞肥大、凋亡，细胞外基质沉积，心肌纤维排列紊乱等。这些变化导致心肌的收缩和舒张功能进一步恶化，形成恶性循环，促使心力衰竭不断进展。

三、临床表现

1.左心衰竭

呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。最早出现的是劳力性呼吸困难，即在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快；严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，需采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。

咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是左心衰竭时肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。

乏力、疲倦、头晕、心慌：是由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。

2.右心衰竭

消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。

呼吸困难：在左心衰竭基础上发生右心衰竭时，呼吸困难可有所减轻，但仍存在。

水肿：体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，病情严重者可出现全身水肿，还可伴有胸腔积液、腹腔积液等。

颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

四、诊断

1.病史与症状：详细询问患者的基础心脏疾病史、症状特点等。如患者有冠心病病史，出现劳力性呼吸困难等症状，需考虑慢性心力衰竭的可能。

2.体格检查：发现患者有肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝大、水肿等体征时，要高度怀疑慢性心力衰竭。

3.辅助检查

影像学检查：

超声心动图：是诊断慢性心力衰竭最常用的检查方法之一。可测定心脏的大小、心室壁厚度、心室收缩和舒张功能等，如左心室射血分数（LVEF）是评估左心室收缩功能的重要指标，正常LVEF大于50%，小于50%提示左心室收缩功能减退。

X线检查：可显示心脏大小及肺淤血情况，如慢性左心衰竭时可见肺淤血表现，肺门阴影增大，肺纹理增多等。

实验室检查：脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测对慢性心力衰竭的诊断、鉴别诊断及预后评估有重要价值。BNP水平升高提示存在心力衰竭，且水平越高，心力衰竭的严重程度往往越重。

五、治疗与管理（仅提及治疗相关疾病，不涉及具体用药指导等）

1.针对基础病因的治疗：如治疗冠心病，可通过药物治疗、介入治疗或手术治疗改善心肌缺血；治疗高血压病，通过降压药物控制血压，减轻心脏负荷等。

2.缓解症状的治疗：

减轻心脏负荷：

休息：适当休息可减轻心脏负荷，有利于心功能的恢复。

限盐：减少钠盐摄入可减轻水肿等症状，一般建议每日钠盐摄入量不超过3g。

利尿剂：通过促进钠水排泄，减少血容量，减轻心脏前负荷，常用药物有呋塞米、氢氯噻嗪等，但使用过程中需注意电解质紊乱等不良反应。

改善心肌重构：常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦等，可抑制RAAS激活，延缓心肌重构，改善预后。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人患慢性心力衰竭时，常同时合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗过程中需更加关注药物之间的相互作用，以及老年人对药物的耐受性。由于老年人肾功能可能减退，使用利尿剂等药物时需密切监测肾功能和电解质。同时，老年人活动耐力差，在休息与活动的安排上需更加谨慎，避免过度劳累加重心脏负担，但也需适当进行康复活动以维持心功能。

2.儿童：儿童慢性心力衰竭相对少见，但病因与成人有所不同，如先天性心脏病是儿童慢性心力衰竭的常见原因之一。儿童慢性心力衰竭的诊断和治疗需更加谨慎，在辅助检查的选择上要考虑儿童的特点，药物使用需严格按照儿科安全用药原则，避免使用对儿童可能有严重不良反应的药物，且剂量计算需精确。同时，要关注儿童的生长发育情况，慢性心力衰竭的治疗可能会影响儿童的营养状况和生长，需加强营养支持等综合管理。

3.妊娠期女性：妊娠期女性发生慢性心力衰竭时，治疗需兼顾胎儿和母亲的安全。某些治疗心力衰竭的药物可能对胎儿有影响，如ACEI、ARB类药物在妊娠期禁用。治疗时需选择对胎儿影响较小的药物，并密切监测母亲的心脏功能和胎儿的发育情况，根据病情调整治疗方案，同时要注意妊娠期女性的心理状态，给予心理支持。