胸腔积液是怎么回事

胸腔积液是胸腔内液体产生与吸收失衡致液体积聚，常见病因有感染性（细菌、结核杆菌）、恶性肿瘤、心血管疾病、低蛋白血症、结缔组织病等；临床表现有呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状及相应体征；诊断靠影像学检查和胸腔穿刺抽液检查；治疗需针对病因，如抗感染、抗结核、抗肿瘤等，还包括胸腔穿刺抽液等，不同人群如儿童、老年人、女性、男性在胸腔积液特点及治疗注意事项上各有不同，需明确病因并个体化处理。

一、胸腔积液的定义

胸腔积液是指胸腔内积聚了过多的液体。正常情况下，胸腔内有少量起润滑作用的液体，当各种原因导致胸腔内液体的产生与吸收失衡时，就会出现胸腔积液。

二、胸腔积液的常见病因

1.感染性因素

细菌感染：如肺炎旁胸腔积液，多由肺部的细菌感染蔓延至胸腔引起，常见的细菌有肺炎链球菌等。研究表明，肺部细菌感染后，炎症介质释放会导致血管通透性增加，使得液体渗出到胸腔。例如，社区获得性肺炎患者中约有一部分会并发肺炎旁胸腔积液。

结核杆菌感染：结核性胸膜炎是引起胸腔积液的常见原因之一。结核杆菌感染胸膜后，会引发免疫反应，导致胸膜产生炎症，使得液体渗出。有统计数据显示，在胸腔积液病因中，结核性胸膜炎占比较高。

2.恶性肿瘤因素

肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤可转移至胸膜，引起胸膜的异常病变，导致胸腔积液。肿瘤细胞侵犯胸膜后，会破坏胸膜的正常结构和功能，一方面使血管通透性增加，另一方面抑制液体的正常吸收，从而形成胸腔积液。例如，肺癌患者中约有一定比例会出现恶性胸腔积液。

3.心血管疾病因素

心力衰竭：当心力衰竭发生时，体循环淤血，静脉压升高，导致胸腔内液体回流受阻，进而形成胸腔积液。尤其是右心衰竭时，更容易出现胸腔积液。研究发现，心力衰竭患者中约有相当一部分存在胸腔积液的情况，且积液量往往与心力衰竭的严重程度相关。

缩窄性心包炎：心包发生缩窄后，限制了心脏的舒张功能，影响了胸腔内液体的回流，导致胸腔积液。

4.其他因素

低蛋白血症：当患者血浆白蛋白水平明显降低时，血浆胶体渗透压下降，使得血管内的液体容易渗出到胸腔，从而引起胸腔积液。例如，严重肝病、营养不良等情况可导致低蛋白血症，进而引发胸腔积液。

结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病，可累及胸膜，引起胸膜炎症，导致胸腔积液。这类疾病是由于自身免疫反应累及胸膜所致。

三、胸腔积液的临床表现

1.症状

呼吸困难：这是胸腔积液较常见的症状，积液量较少时可能仅有活动后气短，随着积液量增加，会出现明显的呼吸困难，甚至端坐呼吸。其机制是积液压迫肺组织，使肺的换气功能受限。例如，中等量以上胸腔积液患者往往会有明显的呼吸困难表现。

胸痛：多为刺痛，在患者深呼吸或咳嗽时加重。这是因为脏层胸膜和壁层胸膜受到刺激所致。如结核性胸膜炎患者常伴有胸痛症状。

咳嗽：可为刺激性咳嗽，多由积液刺激胸膜引起。

2.体征

视诊：少量胸腔积液时，胸廓外形可无明显异常；中等量及大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。

触诊：患侧语颤减弱或消失，因为积液阻隔了声波的传导。

叩诊：积液区叩诊呈浊音或实音，健侧相对呈清音。

听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。

四、胸腔积液的诊断方法

1.影像学检查

胸部X线检查：少量胸腔积液时，可见肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。

胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的情况，可发现少量的胸腔积液，还能帮助鉴别胸腔积液的性质，如区分是单纯的渗出液还是伴有分隔、包裹等情况。例如，对于一些复杂的胸腔积液，胸部CT能提供更详细的信息，有助于明确病因。

2.胸腔穿刺抽液检查

外观检查：漏出液多为淡黄色、清亮的液体；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。例如，结核性胸膜炎的胸腔积液多为草黄色渗出液，而恶性胸腔积液可呈血性。

实验室检查

生化检查：漏出液的蛋白含量较低，一般小于30g/L；渗出液的蛋白含量较高，大于30g/L。另外，漏出液的乳酸脱氢酶（LDH）水平较低，一般小于200U/L；渗出液的LDH水平较高，大于200U/L，且胸腔积液LDH与血清LDH的比值大于0.6。

细胞学检查：查找肿瘤细胞对于诊断恶性胸腔积液具有重要意义。如果在胸腔积液中找到肿瘤细胞，有助于明确恶性胸腔积液的诊断。

病原学检查：如果怀疑是感染性胸腔积液，可进行细菌培养、结核杆菌涂片及培养等检查。如结核性胸膜炎患者的胸腔积液中可能找到结核杆菌。

五、胸腔积液的治疗原则

1.针对病因治疗

感染性胸腔积液：如果是细菌感染引起的肺炎旁胸腔积液，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗；如果是结核性胸膜炎，需要进行规范的抗结核治疗，常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。

恶性胸腔积液：对于恶性肿瘤引起的胸腔积液，可根据肿瘤的类型和患者的具体情况，采取化疗、靶向治疗或局部放疗等措施，同时可考虑胸腔内注入化疗药物或生物制剂等，以减少胸腔积液的产生。

心血管疾病引起的胸腔积液：心力衰竭患者需要进行抗心力衰竭治疗，改善心功能，如使用利尿剂等药物；缩窄性心包炎患者多需要进行手术治疗，如心包剥离术等。

低蛋白血症引起的胸腔积液：需要纠正低蛋白血症，补充白蛋白等。

2.胸腔穿刺抽液或闭式引流

对于中等量及大量胸腔积液，引起明显呼吸困难等症状的患者，需要进行胸腔穿刺抽液或闭式引流，以缓解症状。抽液时应注意速度和量，避免过快过多抽液导致纵隔突然移位等严重并发症。例如，首次抽液量一般不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml。

3.对症支持治疗

对于呼吸困难明显的患者，可给予吸氧等支持治疗，改善患者的缺氧状况。同时，要注意加强营养支持，提高患者的机体抵抗力。

六、不同人群胸腔积液的特点及注意事项

1.儿童

儿童胸腔积液的病因可能与感染、先天性疾病等有关。例如，儿童结核性胸膜炎相对较为常见。在诊断时，需要注意儿童的用药禁忌，避免使用对儿童有明显不良反应的药物。在治疗过程中，要密切观察儿童的呼吸、心率等生命体征变化，因为儿童对胸腔积液引起的呼吸困难等症状耐受能力相对较弱。

2.老年人

老年人胸腔积液的病因可能更复杂，如恶性肿瘤的发生率相对较高。老年人往往合并多种基础疾病，在治疗时需要综合考虑其基础疾病的情况。例如，老年人使用利尿剂时要注意电解质紊乱等问题，因为老年人的肾功能相对较弱，对利尿剂的代谢和排泄能力下降。同时，老年人在进行胸腔穿刺抽液等操作时，要更加谨慎，密切监测生命体征，防止出现意外情况。

3.女性

女性胸腔积液的病因中，结缔组织病相对较多见。在诊断和治疗过程中，要考虑女性的特殊生理情况，如月经周期等对病情的影响可能相对较小，但在用药时仍要注意一些药物对女性生殖系统等的潜在影响。例如，某些化疗药物可能对女性的卵巢功能等有一定影响，需要在治疗前与患者充分沟通。

4.男性

男性胸腔积液的病因中，感染性因素和恶性肿瘤因素相对较多。男性在生活方式方面，如果有吸烟等习惯，可能增加肺癌等恶性肿瘤的发生风险，从而增加恶性胸腔积液的可能性。在治疗过程中，要关注男性患者的心理状态，因为疾病可能对其生活和工作产生较大影响，必要时给予心理支持。

总之，胸腔积液是一种由多种原因引起的临床病症，需要通过详细的检查明确病因，并采取针对性的治疗措施。同时，不同人群在胸腔积液的发生、诊断和治疗过程中各有特点，需要综合考虑各种因素进行个体化的处理。